走近江泽飞与他的新锐团队：谁能治好乳腺癌
“我们国家的乳腺癌治疗，太需要规范。”
在肿瘤学专家孙燕院士的倡导下，江泽飞和全国乳腺癌专家一道，将美国国立综合癌症网络(NCCN)的《乳腺癌临床实践指南》引入中国，保持国际指南的先进性，同时结合中国国情进行了修订。由他执笔的这份“指南”，反映了当前在美国医学界被公认的乳腺癌治疗方法。
“如果能够按照指南上的程序制订治疗方案，虽然不一定是最正确的治疗方案，但在现有循证医学证据下不会是错的。”
“切，还是不切，这是个问题。”
2007年的最后一天，按计划，尉承泽只需要完成一台“小”手术。
这是一台标准的乳腺癌改良根治术。在过去的30多年中，它已经成为全球应用最广泛的经典乳腺癌外科治疗手段。
即使对于一个初出茅庐的年轻外科医生，这也不能算作一台复杂的手术，区别，也许只是完成时间和熟练程度:沿着标好的梭形切线，切开薄薄的的乳房表皮，然后以电刀游离主要由脂肪和纤维组织构成的皮下组织和乳腺组织。被无数诗人赋予万千美好词句的乳房，在无影灯下，只是一个上下位于第二肋骨和第六肋骨之间、水平处在胸骨边缘和腋中线正中，平均直径10到12厘米，厚5厘米左右的柔软组织。当它被最后移除，原来的位置上，暴露出深胸筋膜覆盖的胸大肌、前锯肌和一部分胸小肌，鲜红色的肌纤维，因为生理盐水浇注其上的刺激，蓦地一阵紧张收缩。
“哈斯特”革命
将时间的指针拨回1894年，站在手术台边的美国著名外科医生威廉·哈斯特(William Stewart Halsted)，并不会就此停下他灵巧的双手。早在公元2世纪，古希腊医生盖伦就尝试过切除乳房的癌变组织。经过几个世纪的演变，在哈斯特生活的时代，局部切除乳腺癌已经成为一项很常见的外科手术，然而，术后的复发转移却困扰着绝大多数的外科医生。根据哈斯特的回忆，当时的乳腺癌手术术后复发率为58%到85%，而很多医生干脆承认，他们从来没能真正治愈一个乳腺癌患者。
借助当时解剖学对乳房淋巴回流机制的最新认识，哈斯特开始意识到，区域淋巴结可能在癌细胞扩散的过程中扮演着重要角色。在他看来，乳腺癌是一种位于乳房的局部病变，而腋窝淋巴结是癌细胞通过的机械屏障。如果能阻断这个通路，就可以实现乳腺癌的根治。
在这一理论基础上，哈斯特将以往乳腺癌手术的切除范围扩展到包含肿瘤的整个乳房、胸大肌、胸小肌以及腋窝淋巴结。1894年11月2日，哈斯特报告了他实施的50例乳腺癌手术的结果:无手术死亡，术后复发降低到6%。13年后，他又报告了232例手术结果，术后5年生存率达到了30%。在那个时代，这是一项革命性的突破。由此，哈斯特乳腺癌根治术成为被全世界外科医生遵奉的经典，直到今天，在一些地区的医院中，仍有医生在进行着类似的手术。
切得快，切得干净，消灭每一个有嫌疑的癌细胞，断绝它们向身体其他部分扩散的每一条路径。因为麻醉药和输血术的发明，以往外科医生不可设想的长时间、大范围手术此时成为可能。在哈斯特根治术发明后的几十年，外科医生以此为出发点，展开了一场场时间和技术的竞赛。
“切除竞赛”
在这场竞赛中，英国外科医生、解剖学教授爱德华·斯特比(Edward Philip Stibbe)1918年的一项发现让规则再次改变。在尸体解剖中，斯特比发现，在紧贴着胸膜外脂肪层的胸骨旁肋间隙，还分布着以往常被人忽视的内乳淋巴结。由于在哈斯特乳腺癌根治术后，依然存在复发转移的情况，医学界开始怀疑，以往是否忽略了癌症淋巴转移的另一个重要途径。于是，在四五十年代，医生们开始尝试更广泛的切除，其中包括附加胸膜外内乳淋巴结切除的“扩大根治术”，以及除内乳淋巴结切除外再切除锁骨上淋巴结，甚至是纵隔淋巴结的“超根治术”。
然而，好的愿望并没有带来更好的结果。1969年，丹麦医生达·艾弗森(Dahl Iversen)对乳腺癌超根治术与根治术的疗效对照研究显示，牺牲更多身体功能、忽略患者心理因素的最大限度的可耐受切除，并没能提高乳腺癌患者的术后生存率，反而却带来更多的并发症。自此以后，扩大根治术和超根治术逐渐被摒弃。
对扩大化的根治术进行反思的同时，以往被湮没在医学档案中的一份1948年的病例报告引起了一些专家注意。当时服务于英国伦敦米德尔塞克斯医院的外科医生帕提(D.Patey)和戴森(W.Dyson)尝试保留患者的胸大肌——负责上臂向内、向前和上下运动的最主要肌肉，进行了40例改良的哈斯特根治术。虽然术后随访时间较短，但有限的数据却显示，这种手术方式的预后与相对更激进的传统根治术似乎没有差别。
1963年，哥伦比亚大学的外科医生休·奥奇克鲁斯(Hugh Auchincloss)在一篇文章中激烈地抨击当时外科医生的普遍做法:“我们那些挥舞着手术刀、承诺一劳永逸地解决癌症问题的同行们，从来没有认真想过，一个残缺不完整的、几乎丧失全部功能的躯干在未来的时间里对一个幸存的病人到底意味着什么。在疯狂地开展切除竞赛和坐等肿瘤在不知什么时间不知什么地方重新冒出来之外，我们难道就没有更好的事情可以做吗？”
更好的办法
事实上，奥奇克鲁斯的确拿出了更好的解决方案。在帕提和戴森手术的基础上，他进一步保留了胸小肌。这，便是尉承泽正在进行的改良根治术。在提出后的十几年中，这个温和的手术方案逐渐得到专业人士的认可。而持续10到15年随访多个国家、多所医院随机进行的大量乳腺癌根治术和改良根治术后得出的结果证明，两者的生存率并没有统计学上的差别，在形体效果和上肢功能上，改良根治术则明显优于根治术。根据美国医师协会的统计数据，1972年，改良根治术占所有乳腺癌手术的28%，到了1981年，这个数字就上升到72%。
然而，所有这些改良，都没能改变一个共同的事实——乳腺癌的治疗，必然以丧失乳房为代价。
一个医生可以冷静而准确地描述乳房切除所带来的种种生理影响:胸廓畸形，上肢活动受限，手臂水肿，身体平衡障碍……可是，对于一名女性，乳房是自我认知的一部分，在生命的每一个重要阶段，都有它的位置。它可以是傲人的焦点，也可以是烦恼的源泉，生命的新阶段以它的发育为印记，血脉的延续依赖它的哺育……
无法忍受手术所带来的身体上的残缺，宁愿死于病情恶化或求助于奇迹和另类疗法也不肯接受正规的治疗，这种心态，并不仅仅存在于那些因为媒体报道而为我们熟知的明星身上。但是，传统的经典外科治疗方式，是否真的是唯一合理的解决之道？
无法根治的根治术
关于“我们能做什么”的好消息总是为人喜闻乐见，然而，在医学的发展历史上，那些“我们不能做什么”的坏消息，往往会引向更大的突破。伯纳德·费舍尔(Bernard Fisher)就是这样一个报告坏消息的先驱者。
从1959到1984年，身为美国国立乳腺与肠道外科辅助治疗研究组(NSABP)负责人的费舍尔进行了一系列关于癌症转移机制的大规模随机临床研究。他发现，乳腺癌并不像人们以前认为的那样，是一种局部性病变，而是全身性、系统性的疾病。在诊断出患上乳腺癌的同时，癌细胞很可能早已转移到全身的各个部位，而且，尽管区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但却并非癌细胞的有效屏障。与之相比，血液转移是更具有临床意义的转移方式。
简而言之，费舍尔的发现意味着，再彻底的乳腺癌根治术，也不可能实现对乳腺癌的根治。这不啻是对一个世纪以来外科乳腺癌治疗理念的彻底颠覆。在转移无可避免，复发无法预防的前提下，手术还该不该做？又该怎么做？
几百年来，衡量一个外科医生好坏的标准，一直是能不能做复杂的大手术，切除是不是彻底，缝合是不是精准漂亮。可是，如果再漂亮的手术，也无法延长病人的生存期，这一切，是否还有意义？
这并非否定外科手段在治疗乳腺癌上的重要性。按照目前广为接受的乳腺癌分类标准，乳腺癌可分为非浸润性的导管内原位癌、小叶原位癌和佩吉特病(也称湿疹样癌)，以及由前面几种原位癌发展而成的浸润性导管癌和浸润性小叶癌。有研究认为，预防性地切除非浸润性原位癌可以减少乳腺癌高危女性的乳腺癌风险和90%的病死率，而有效的控制浸润性乳腺癌的癌变病灶，也能降低体内总的癌细胞负载量，减少癌变部位对其他组织和器官的牵累。
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