新医改临盆我们还要跨几道槛

佚名

【背景】

千呼万唤中，新医改终于在2008年到来之际揭开神秘面纱。2008年1月7日，全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺表示，有关医改指导意见和配套文件已基本形成，2008年将选择部分地区对医改重要内容开展试点。陈竺日前已透露医改的一些关键问题，提出要逐步取消以药养医机制，公立医院实行医药收支分开管理，同时适当提高医疗服务价格，加强政府投入兼顾医疗服务供方和需方，勾勒出我国基本医疗改革的公益化方向。

从2005年7月“中国的医疗卫生体制改革从总体上讲不成功”论断引起的举国哗然，到2006年8月医改工作小组成立起草方案，将近两年半的时间里，由于利益取向和观念冲突，各方基于不同立场激烈交锋。新医改终将问世。2008年“看病难”、“看病贵”依然是万众瞩目的焦点议题。面对盘根错结的利益链条，新医改能否破解多重困局？

围绕医改最受关注的几大问题，本报记者邀请了北大版医改方案主要参与者、北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩教授，东南大学卫生法学研究所所长张赞宁教授，上海流通经济研究所所长汪亮，北京宝蓝汇医药咨询首席咨询师李海林，为即将临盆的新医改号脉。

“医药分开”能降药价吗

正方

医药分开最关键的措施是要制定一整套公众健康药物支持全面解决方案。

汪亮：过去的医疗卫生体制改革是“给政策不给钱”，允许医院可以将药品加价15％卖给患者，结果把公共医疗机构赶上了市场，把其营利驱动逼了出来，以看似公益实质经营的身份，在药价上做文章赚钱，最终导致药品价格虚高。

现在新医改方案提出，公立医院实行医药收支分开管理，逐步取消以药补医机制，希望以此切断医院运行与药品销售的利益联系，降低药品价格。我认为，与此同时，必须恢复原先对公共医疗机构的财政投入，提高医生收入，从而消解其内生的营利动机，才能有效降低药品价格。

李海林：“医药分开”是现阶段之必须，分开的必要性主要是从行政管理及经济利益角度看。但由于医疗服务的特殊性，从用药安全角度看，“医”与“药”又不能分开，分开有悖“医理”。在技术层面应构建“医”与“药”更紧密的关系，切实提高医师、护士、药剂专业人员的专业素质，贯彻“医药分开不分家，精医通药人所愿”的施治原则。

我认为“医药分开”最关键的措施是要制定一整套公众健康药物支持全面解决方案，首先要对药物的品种进行梳理，确保能够进入用药目录的药品都是真实低价的。优质低价的药如果进不了医保目录也是白搭。现在的医保目录实际上已成为回扣药的集结地，医保目录的配套改革同样势在必行，才能切断医生与药商之间的利益链。所以，医保、医药、医疗之“三医”联动是成功改革的保证。

反方

导致医改政策失败的关键因素，其中就有社保基金被大量挪用等腐败行为。

刘国恩：“医药分家”如果没有解决好医疗机构的补偿机制问题，对医疗服务行业将是摧毁性的打击。以药养医这么多年，现在从医院把药房收入剥离出去，少了这一块收入，要么国家把医疗服务价格放开，要么财政把这15％的药品加价收入全部包干给医院，但现在县级财政一般都比较困难，指望财政补贴最终可能会失望。

而且，长期执行将不利于调动医务人员的积极性。如某试点城市对试点的社区卫生服务中心实施收支两条线，财政补贴运作后，出现了效率直线下降的新问题。据调查，财政补贴前，医生看病、开药积极性很高，平均每名医生一天看20名病人，但实施财政补贴后，由于干多干少一个样，医生一天只看两名病人，其余的能拖就拖，能赶就赶，又回到了吃大锅饭的年代。

张赞宁：导致医改政策失败的关键因素，其中就有社保基金被大量挪用等腐败行为。实行“收支两条线”，可以从制度上保障医保资金不被挪作他用。

但我对“医药分开”的前景并不乐观，按照中国国情，几千年来“医”与“药”从来是不分家的。在上世纪80年代以前，医疗体制也是“医”“药”不分，却药价平稳，并未出现当今的看病贵现象。当今的症结，主要出在医疗管理体制上，确切讲是由于政府对药品市场监控的缺位，造成药品价格失控，许多药品只要换一种名称或对剂型稍作调整，价格就成倍甚至成十倍上涨。在暴利面前，药商们以给医生回扣等不正当竞争的方式进行促销，已成为医药业界的一种潜规则，谁要是不遵循这一潜规则，便可能被淘汰，无疑这些增加的支出都是要转嫁给患者的，这才导致了药价虚高。因此我认为，不能单纯冀望靠“医药分家”来实现药品降价。

全民医保能否解决城乡“剪刀差”

正方

卫生负担公平性方面，中国排列在第188位，即倒数第四位，属于世界上最不公平的国家之一。

张赞宁：2000年6月，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统绩效评估中，卫生负担公平性方面，中国排列在第188位，即倒数第四位，属于世界上最不公平的国家之一。其中，城乡“生命价格剪刀差”政策是其最主要的原因。我认为，新医改方案必须要解决这一问题。而实行“全民医保”是解决城乡“生命价格剪刀差”的关键措施。

反方

现阶段，全民医保能发挥的作用恐怕非常有限。

汪亮：过去的医疗保险实际上是一种伪社会保险。真正的医疗保险是由政府财政、个人和企业三方共同缴纳构成。而我们现在是个人和企业两个主体，政府缺位。

目前财政收入年年在涨，在社会保障中却体现不够。在这一现状下的医保全覆盖，反而使企业负担加重，个人压力加剧。因此真正要搞好全民医保，必须要体现出政府的二级分配。

李海林：现阶段，全民医保能发挥的作用恐怕非常有限。根据我们的调研，新型农村医疗合作制实施以来，农民的负担反而加重了，这大大出乎人们的意料。以前农民看病如果没有报销，可能花费30元；现在有了报销，同样的病，治疗费用恐怕需要100元，报销50％后还得掏50元。小病大治、开大处方的现象，使新型农村医疗合作制度几百亿的资金投入反而起到反作用。因此在实现全民医保“广覆盖”的同时，“如何看好病”、“如何用好钱”的监管配套措施必须到位。

【数据】

我国有13亿人口，占世界总人口的22％，卫生总费用仅占世界卫生总费用的2％。

1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16％，到1996年却下降为17.04％。1997年后这一比例进一步降低，直到2004年才重新达到17.04％的水平。

2003年全国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5.6％，达到发展中国家的较高水平。但其中政府投入仅占17％，企业、社会单位负担占27％，其余56％由居民个人支付。而在欧洲国家如德国，至少有80％左右的公共卫生支出由国家负担。

2003年，我国药品费用占全部卫生支出的52％，这一比例在大多数国家仅有15％至40％。

在2000年世界卫生组织对191个成员国卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位；在卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位。

政府加大投入能否补“窟窿”

正方

政府加大投入是正确的，关键在于怎么把钱用在刀刃上。

刘国恩：国家的财政投入至关重要。关键是投资路径应该通过补需方来建立国民健康保险，购买医疗服务才有可能实现政策初衷。

因此政府加大投入是正确的，关键在于怎么把钱用在刀刃上？医疗服务与购物、吃饭有共同的性质，即通过供方和需方的交换过程实现。如果政府把钱都投给医疗服务的供给方，怎么能保证人人都是活雷锋，按照人们的设想珍惜钱而不乱花钱呢？

政府的作用应该是帮助弱势群体消费医疗产品，建立补需方的基本医疗保障网，由政府出钱补给需方，为城镇居民建立基本医疗保险，最终覆盖全民。让每个百姓通过医疗保险选择医疗服务，促使医疗机构提供更优质更有效的服务。并通过老百姓的手去补给供方，这样才能引导每个公民参与、执行和监督医疗服务。

希望在2008年，国家加大建设性财政向公共财政转型的步伐，拿出更多资源来为公共建设投资，并把有限的卫生财政资源投入到补需方。

张赞宁：我国对卫生的投入过低是事实。我国财政预算对卫生事业的投入仅占政府总支出的3％左右，占GDP的0.5％左右，大大低于世界平均水平。要实现“人人享有基本卫生保健权利”的目标，加大政府对医疗卫生的财政投入，是实现这一目标的基本保障，而这给医药行业和医疗机构带来的影响必然是巨大的。

首先，政府加大投入可以使医疗负担的不公平状况得到改善。而这必然会使目前紧张的医患关系得到有效改善，进而使医患关系在一个良性循环中运转。其次，由于医疗投入的相对充足，加上其他防范措施的完善，医药行业的不正当竞争，亦有望得到有效遏制。

我一贯主张应当将卫生资源主要用于常见病、多发病及主要流行病和传染病的治疗和研究上，对高精尖的医学投入应予以控制和减少。

汪亮：医改失败最主要的原因就是“给政策不给钱”。政府必须加大投入，但作为发展中国家，目前的投入必须首先用于保证“广覆盖”上。“广覆盖”应是最基本的医疗保障，而不是疑难杂症的保障。覆盖层次应该从低到高，先投入在基础社区卫生医疗上，而不是大量投入在三级医院。

因此政府在投入时，首先要重新对“广覆盖”的层次进行重新构架，其次要改变过去只投硬件不投软件的思路。过去的政府投入基本用在医疗设施的改善，而忽略了医疗服务最关键的“人”的因素。并且应该对现有医疗机构进行重新布局梳理，该关闭的关闭，该转制的转制，而那些被纳入公共医疗体系的人员，从事的是公共服务事业，理应享有公务员待遇。

反方

“非法、灰色、伪科学”利益链挥之不去，国家投入再多也无济于事，再多的资金也会被巨大的“黑洞”所吞噬。

李海林：不少人认为，政府投入不足是导致“以药养医”，从而使老百姓看病难、看病贵的症结。但实际上，国家通过不同方式也投入了不少，关键是“如何用好钱”的问题没有得到根本解决，缺少一个合情合理合法地用好钱的体制。

有公共卫生专家推算，政府投入1元钱到公共卫生系统其作用相当于卫生系统从社会收入5元钱。高出的4元钱，1元用于筹资，0.5元用于医院增收，还有2.5元流入了“黑洞”。因此“非法、灰色、伪科学”利益链挥之不去，国家投入再多也无济于事，再多的资金也会被巨大的“黑洞”所吞噬。解决“如何看好病”和“如何用好钱”这两大问题，才是医改方案成功的必要条件。

新医改强调加大政府投入，其产生的千亿增量资金，对医药行业毫无疑问是重大利好。但这些资金流入行业后，究竟“好”了谁，“好”了合法的还是非法的？恐怕还要看医改的组合拳怎么打。