问答题
1.骨髓增生异常综合征(MDS)有哪些形态学病态造血特点?(华西医大2001)
骨髓增生异常综合征目前认为是造血干细胞增殖分化异常所致的造血功能障碍。主要表现为外周血全血细胞减少，骨髓细胞增生，成熟和幼稚细胞有形态异常即病态造血。部分患者在经历一定时期的MDS后转化成为急性白血病。
（1）血象外周血全血细胞减少，其程度依不同分型而异。如难治性贫血（RA）以贫血为主，难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB）或转变中的RAEB（RAEB－T）则常有明显的全血细胞减少。
（2）骨髓象大多数患者骨髓增生明显或极度活跃，少数增生正常或减低。细胞形态异常反映了MDS的病态造血。红系各阶段幼稚细胞常伴类巨幼样变，核浆成熟失衡，红细胞体积大或呈卵园形，有嗜碱点彩、核碎裂和Howell~Jolly小体。RA－S能检出环形铁粒幼细胞。粒系在RAEB和RAEB－T均可见原始细胞比例高于正常。粒细胞浆内颗粒粗大或减少，核分叶过多或过少，出现PelgerHue-tt畸形。部分胞浆内出现Auer小体。巨核细胞在数和质方面均可有异常，多数巨核细胞增多。检出小巨核细胞是MDS的支持诊断指标之一。血小板体积大，颗粒少。骨髓活检在MDS已广泛应用，不仅提供诊断依据，还有助于预测预后。骨髓病理切片中各系病态造血更加明显，特别是粒系。若发现3～5个以上原粒与早粒聚集成簇，位于小梁间区或小梁旁区，即所谓"幼稚前体细胞异常定位"（abnormal localization of immature precursor,ALIP），是MDS骨髓组织的病理学特征。凡ALIP阳性者，其向急性白血病转化可能性大，早期死亡率高。反之，则预后较好。解析：此题考的是骨髓增生异常综合症的血象特点。考生应牢记。
2.试述急性早幼粒细胞性白血病的分子病理生理基础及其现代治疗。(华西医大2001)
急性早幼粒细胞白血病，骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，占非幼红细胞的＞30％，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒，又分二亚型；M3a为粗颗粒型，嗜苯胺兰颗粒粗大，密集甚或融合。M3b为细颗粒型，嗜苯胺兰颗粒密集而细小。急性早幼粒细胞性白血病是白血病中监床表现最凶险的一种。病因有感染因素、电离辐射、化学物质，遗传因素及免疫功能异常等。目前认为白血病病因是以上各种因素相互作用的结果。白血病是一种干细胞或克隆病，即由一个干细胞发生恶性变引起的疾病，这可由慢性粒细胞白血病的Ph染色体出现得到证实，因为Ph染色体不仅在粒细胞系出现，也见于红系细胞。巨核细胞和淋巴细胞。此外，6－磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）杂合子的妇女患者中，其白血病细胞只具有单型酶（A或B）。这些事实均表明白血病细胞来源于一个突变的异常干细胞。
白血病细胞增殖失控，分化成熟能力丧失。由于其增殖与分化过程失衡，致使白血病细胞在骨髓中大量聚积，骨髓压力增加，窦样隙屏障可能被破裂，使各阶段不成熟的细胞进入血液。进入血液的白血病细胞留在血液中的时间也较正常细胞长，急性粒细胞白血病细胞在血中的半存留期为24小时，而正常粒细胞仅为6~7小时，白血病细胞离开血管进入组织也不象正常成熟细胞那样在短期内死亡，而是保持着继续分裂的能力，形成脏器内白血病细胞浸润，引起器官及组织受累的各种相应症状和体征。治疗措施中，化疗是主要的治疗方法，我国在世界上率先运用维生素A的一种衍生物——全反式维甲酸治疗急性早幼细胞性白血病获得成功，经过不断深入研究,发现急性早幼粒细胞性白血病是由于人体内染色体易位产生的"融合基因"导致的，维甲酸能够通过调节"融合基因"而治疗白血病，但维甲酸具体调控了哪些基因还不清楚。目前，采用功能基因组学上的cDNA阵列数据库、抑制减数文库等最新研究手段，筛选到169个受全反式维甲酸调控的基因。这些基因表达的变化构成了一个网络。这个网络主要由细胞分裂周期的阻滞、细胞内的信号交流等系组成，它们共同控制着白血病细胞的分化进程。目前，还克隆了8个受全反式维甲酸调控的新基因，其中有诱导分化过程关键基因。为指导临床综合用药、防止维甲酸治疗中的疾病复发等提供了理论指导。
解析：本题是比较前沿的，考生应对白血病有深入的了解，这里仅补充比较新的内容，常规化疗方案请参考全国统编内科学教材。
3.试述机体正常止血机制。(华西医大2001)
正常止血是：①血管收缩；②血小板等有形成分的粘附和聚集；③血液凝固这三方面的有效结合。同时机体通过各种调控机制将这些止血过程限制在局部范围。一旦止血屏障建立，血管壁的抗凝作用和凝血过程所激活的纤溶系统以及其它抗凝物质则发挥主导作用。一方面，在未受损的血管部分，血流维持正常；另一方面，当受损血管修复后，该处的血凝块渐渐地溶解，局部血管再通。总之正常止血的动态平衡，就是保证与生命活动相容的止血过程。同时机体激活内源性和外源性和共同性凝血途径，进一步参与止血。
4.血管内溶血的实验依据有哪些?(湖南医大2000)
免解，参阅本书内容解析部分。
5.试述再生障碍性贫血的诊断标准。(同济医大2000)
再生障碍性贫血的诊断标准：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。②一般无脾肿大。③骨髓检查显示至少一部分增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞减少，骨髓颗粒成分中应见非造血细胞增多，有条件者应作骨髓活检）。④能除外其它引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性红血蛋白尿，骨髓增生异常综合征中的难治性贫血，急性造血功能停滞，骨髓纤维化，急性白血病，恶性组织细胞病等。⑤一般抗贫血药物治疗无效。
6.试述慢性粒细胞性白血病的现代治疗并作出评价。(华西医大2000)
慢性粒细胞白血病（CML）是发生于造血干细胞水平上的克隆性疾病。细胞呈恶性增生，以细胞成熟障碍为特征，临床为一慢性过程，大量白血病细胞浸润引起脾脏明显肿大以及新陈代谢增高等表现。
（1）化疗
1）单药化疗常用药物马利兰4~8mg／日，当白细胞降到＜20×109／L时停药或用2mg/1～2日维持。该药使用方便，控制疾病较持久，中数生存期30~40月，但作用缓慢，副作用有骨髓抑制、肺和骨髓纤维化、皮肤色素沉着等。羟基脲2~3g／日，白细胞降至10~15×109／L停药或以0.5~1.0g／日维持。其与马利兰相比，作用较快，但缓解时间短，中数生存期与马利兰相似，但无马利兰之副作用。但中数生存期不如前二药，单药治疗虽可达到完全缓解，但Ph＇阳性细胞不能完全抑制。
2）联合化疗强烈联合化疗可使CML中数生存明显延长，使Ph＇阳性细胞明显减少，甚至可完全抑制。但骨髓抑制发生率较高，引起感染和出血。适合于中、高危病例。（2）骨髓移植同种异体骨髓移植（BMT）是目前认为能治愈慢性粒的方法。对有供者的患者，年龄在55岁以下，不管其病期如何均应选择BMT，以诊断后1年内的慢性期CML移植疗效最佳。自身骨髓移植和自身外周血干细胞移植亦能明显延长生存期，如在移植后并用α－干扰素，尚有治愈的希望。
（3）干扰素治疗干扰素具有抗细胞增殖作用。不论在体外试验或体内治疗都有抑制Ph＇阳性细胞的作用。与联合化疗不同，干扰素对Ph＇阳性细胞的抑制是缓慢发生，达到完全缓解的病人，3年生存率为94％。α－干扰素的剂量为（3～9）×106u／日每周三次肌注。毒性反应有发热、寒战、流感样症状，晚期毒性有食欲下降，消瘦、帕金森氏综合征，免疫性血小板减少等。
（4）脾切除临床证明，脾切除不能延长病人的生存期，故不主张作为常规治疗，有以下指征者可行脾切除：①继发性脾功能亢进；②长期化疗后发生顽固性血小板减少；③伴有顽固性
