二、心律失常的诊断
– .病史：
» ）心律失常的存在及类型
» ）心律失常的诱发因素
» ）心律失常发作的频率与起止方式
» ）心律失常对病人造成的影响及后果
– .体检心率、心律
– .心电图：
» ）心房与心室节律是否规则，）频率如何？
» ）PR间期是否恒定？
» ）P波与QRS波群形态是否正常？
» ）P波与QRS波群相互关系
– .动态心电图
– .运动试验
– .食道心电图
– .信号平均技术：微伏级的心电信号，.监测心室晚电位预测心梗猝死。
– .临床心电生理检查：适应症
» ）病态窦房结综合征
» ）房室与室内传导阻滞
» ）心动过速
» ）不）明原因晕厥
第二节 窦房节性心律失常
» 、窦性心动过速（Sinus tachycardia）
» .心电图特点
» ）频率100-200次/分
» ）P波在I、II、avF导联直立，）avR倒置
» ）PR间期0.12-0.20秒
» （图一窦性心动过速）
» .临床意义
» ）健康人、活动、情绪
» ）病理状态
» ）药物肾上腺素、阿托品
» .治疗：针对原发病，.去除病因
» 、窦性心动过缓（Sinus bradycardia）
» .心电图
» ）频率<60次/分
» ）可同）时发生心律不）齐
» （图二窦性心动过缓）
» .临床意义
» ）健康人、运动员、睡眠
» ）病理状态：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、病窦、急性心肌梗塞
» ）药物：拟副交感药物、β-阻滞剂、钙拮抗剂
» .治疗：无症状无需治疗
有症状：心排血量不足，伴有快速心律失常应用药物或心脏起搏。
» 、窦性停搏或窦性静止（Sinus pause or sinus arrest）
» .心电图
» ）PP间期显著延长
» ）长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍）数关系。
» ）长时间的窦停后出现单个逸搏或逸搏性心律。（图窦停）
» .临床意义
» ）迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏。
» ）病理状态：AMI、窦房结病变、纤维化、脑血管意外。
» ）药物：洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱。
治疗：同心动过缓
» 、窦房阻滞（Sinoatrial block）
» .心电图分三度
» ）一度—窦房结电位不）显示故无法诊断。
» ）二度—I型PP间期进行性缩短直至出现一个长PP间期，）该长PP间期短于基本PP间期的两倍）。
» ）二度—II型长PP间期为基本PP间期的两倍），）可出现逸搏。
» ）三度与窦停鉴别。
» （见图）
» .临床意义同.窦停
» .治疗同.病窦
» 、病态窦房结综合征(sick sinus syndrome)
» 由于窦房节病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。
» .病因
» ）各种病变淀粉样变性、甲减、感染、纤维化、硬化与退行性变。
» ）迷走神经张力过高。
» ）抗心律失常药抑制窦房结功能。
» .临床表现：心脑脏器供血不.足
» .心电图
» ）非药物所致持续而）显著的心动过缓。
» ）窦停与窦房阻滞
» ）窦房阻滞与房室传导阻滞并存。
» ）心动过速—心动过缓综合征
» .心电生理检查
» ）固有心率低于正常人118.1-（0.57*年龄）。
» ）窦房结恢复）时间不）超过2毫秒，）窦房传导时间不）超过147毫秒。
» .治疗：无症状-不.治疗，.有症状-起博器
第三节 心房性心律失常
» 、房性早搏（atrial premature beats）
» .心电图
» ）P波提前出现，）与窦性P形态各异。
» ）房早未下传或缓慢传导（下传的PR延长）。
» ）QRS波群正常。
» ）代偿间歇完全或不）完全。
» （图房早）
» .治疗：
» ）通常无需治疗。
» ）去除诱因。
» ）药物治疗：镇静、β-阻滞剂、抗心律失常药物。
» 、房性心动过速（atrial tachycardia）
» 分为自律性房性心动过速
» 折返性房性心动过速
» 混乱性房性心动过速
» ）自律性房性心动过速发生于
» .临床特点
» ）发生于严重器质性心脏病病人。
» ）洋地黄中毒。
» ）发作短暂或持续数月。
» .心电图
» ）房律150-200次/分，）P波形态与窦性不）同）。
» ）洋地黄中毒继续使用房律增快，）PR延长，）出现二度房室传导阻滞。
» ）P波等电位线存在。
» ）刺激迷走神经不）能终止心动过速，）仅加重房室阻滞。
» ）发作开始心率逐渐加速。
» .电生理
» ）心房程序刺激不）能诱发心动过速。
» ）心动过速的第一个P波与随后的P波相同）。
» ）心房超速起搏能抑制心动过速，）但不）能终止其发作。
» .治疗
» ）房速合并阻滞时，）心室率不）快可不）予处理。
» ）洋地黄中毒时
» 停洋地黄
» 血钾不高补钾（口服半小时5g）
» 高血钾给予普鲁洛尔、苯妥英、普鲁卡因胺与奎尼丁
» ）非洋地黄引起
» 给予洋地黄
» 奎尼丁、普鲁卡因胺普罗帕酮或胺碘酮
» ）折返性房性心动过速
» 特点：1.器质性心脏病的患者。
» 2. P波形态与窦性不同，PR延长。
» 3. 心房程序刺激能诱发和终止。
» 4.刺激迷走神经不能终止发作，但可产生房
» 室阻滞。
治疗同室上性心动过速。
» ）混乱性房性心动过速
» 特点：
1.发生于慢阻肺和心衰老人、洋地黄中毒、低血钾。
2.心电图3种以上形态各异的P波，PR间期各不相同。
» .心房率100-300次/分。
» .大多数P波能下传，.部分受阻，.心室率不.规则。
» .治疗原发病，.维拉帕米、胺碘酮可能有效。
» 、心房扑动(atrial flutter)
– .病因：
» ）阵发房扑可发生于无器质病变的心脏病者。
» ）持续房扑见于风心病、冠心病、高心病、心肌病、慢性充血性心衰、甲亢、酒精中毒、心肌炎。
– .临床表现
» ）不）稳定—房颤或窦律，）偶有持续数月或数年。
» ）按摩颈动脉能减慢房波心室率。
» ）心室率不）快者无症状。
– .心电图
» ）规律的锯齿状扑动波，）等电位线消失，）II、III、avF、V1明显，）房率250-300次/分。
» ）心室率规则或不）规则，）取决于房室传导比率是否恒定。
» ）QRS波群形态正常，）有差传或束枝阻滞时可增宽。
– .治疗
» ）药物治疗。
– .洋地黄：
» 通过迷走神经的作用→心房不应期缩短→房率增快→房扑变房颤→窦性心律。
» 加重房室传导阻滞→心室率变慢。
» 成功率40-60%。
– .奎尼丁、普鲁卡因酰胺延长心房不.应期，.转复.窦率，.成功率30-60%。
– .其它：β受体阻断剂减慢房室结传导，.胺碘酮延长心房有效不.应期转复.房颤。
» ）直流电复）律<50J。
» ）食道调搏超速抑制转复）。
» ）消融手术。
» 、心房颤动(atrial fibrillation)
» )病因
– .阵发房颤可见于正常人、情绪激动、手术后、运动、酒精中毒。
– .持续房颤可见于风心病、冠心病、高心病、甲亢、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎、心衰及慢性肺原性心脏病。
– .孤立性房颤见于无已知心脏疾患者。
临床表现
– .症状轻重与心室率快慢有关，.房颤时心排血量减少25%以上。
– .有较高体循环栓塞的危险，.中风的发病率明显增高。
– .体征：心音强弱不.等，.心律绝对不.齐，.脉搏短绌，.原发病的心脏体征。
– .房颤病人的心室率变规则应考虑：
» ）恢复）窦性心律。
» ）房性心动过速。
» ）房扑伴固定的房室传导比率。
» ）发生房室交接性心动过速或室速。
» ）完全性房室传导阻滞。
（3）（4）（5）最常见于洋地黄中毒。
心电
