心脏是高血压的主要靶器官。左心室肥厚(ＬＶＨ)是高血压常见的靶器官损害，ＬＶＨ的检出率随着患者血压水平的不同有较大差别，Ⅰ级８％，Ⅱ级３０％，Ⅲ级９０％。不同检测方法检出率也不同，超声心动图优于心电图。ＬＶＨ导致各种室性和房性心律失常发生，冠状循环储备能力下降，左心室舒张功能和收缩功能相继减退，ＬＶＨ是高血压并发心脑血管病的重要病理基础，而且ＬＶＨ独立于血压水平直接影响并发症的发生与发展。目前高血压治疗的一个重要观点，就是降压治疗不仅要控制血压水平，而且要改善靶器官损害。本文简要介绍血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ＡＲＢ厄贝沙坦ｉｒｂｅｓａｒｔａｎ，商品名：安博维治疗高血压保护心脏方面近年来的一些研究进展。
逆转左心室肥厚
虽然各类降压药物都能有效降低血压，但是使左心室肥厚减轻和消退的能力并不相同。最近，Ｓｃｈｍｉｅｄｅｒ（Ａｍ Ｊ Ｍｅｄ．２００３ １１５∶ ４１）回顾分析了８０项有对照的临床研究，比较不同类型降压药长期治疗对超声心动图左心室重量指数ＬＶＭＩ的影响，发现不同降压药使ＬＶＭＩ下降的程度明显不同，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂１３％，钙拮抗剂１１％，转换酶抑制剂１０％，利尿剂８％，β阻滞剂６％。
ＬＶＨ消退对减少高血压患者发生心血管事件可能有重要临床意义。舒张功能不全性心力衰竭约占全部心力衰竭的１／２，其主要病因之一就是高血压性ＬＶＨ。心室壁增厚和心肌组织纤维化，使心肌硬度增加，心室舒张受限。与收缩功能不全性心力衰竭相比较，舒张功能不全性心力衰竭虽然死亡率相对较低，但反复住院率很高。由于这类患者通常有ＬＶＨ和肾素－血管紧张素系统激活，使用ＡＲＢ在理论上成为一种合理的选择。ＬＩＦＥ研究资料最新的试验后回顾分析ｐｏｓｔ ｈｏｃ提示，ＬＶＨ消退与未消退者比较，心血管病死亡率、总死亡率、心肌梗死发生率和心、脑血管病复合终点事件均显著较低。
在ＳＩＬＶＨＩＡ研究Ａｍ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｌ．２００２ ９０∶ １１０７中（图１），双盲比较厄贝沙坦１５０～３００ ｍｇ／ｄ与阿替洛尔５０～１００ ｍｇ／ｄ为基础的方案治疗４８周。结果两组舒张压下降无显著性差异，分别降低１８％与１６％，但是ＬＶＭＩ下降幅度厄贝沙坦组１６％显著大于阿替洛尔组９％，Ｐ＝０．０２４。ＳＩＬＶＨＩＡ研究显示（图２），厄贝沙坦组ＱＴ离散度减小Ｐ＜０．００１，而阿替洛尔组无改变Ｐ＝０．２４６。心电图ＱＴ离散度反映心肌细胞电激动和恢复时间上的异质性，ＱＴ离散度增大患者室性心律失常和发生猝死的危险明显增加，因此ＱＴ离散度减小对于改善患者预后可能具有临床意义。ＳＩＬＶＨＩＡ研究还显示，厄贝沙坦在逆转ＬＶＨ的同时伴有左心室舒张功能改善，多普勒超声心动图的Ｅ／Ａ比值显著增大。ＡＲＢ治疗２型糖尿病肾病的临床试验（ＩＲＭＡ２、ＩＤＮＴ和ＲＥＮＮＡＬ）荟萃分析表明，在诊所血压降低的同时，ＡＲＢ组心血管事件比安慰剂组减少１５％（Ｐ＝０．０３），这很可能与ＡＲＢ具有更有效的逆转ＬＶＨ的能力有关。
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| 图一 |
图二 |
预防心房颤动发生和复发
影响心房颤动发生的最主要因素是年龄和高血压病史。心房颤动患者约２／３曾有长期高血压，随着左心室重量指数和左心房腔径增大，心房颤动发生率明显增加，ＬＶＨ患者比非ＬＶＨ患者增加２～３倍。心房颤动患者心血管危险明显增大，在６项心房颤动抗凝治疗试验中，安慰剂组每年脑卒中、心肌梗死和死亡率是９．４％；Ｖａｌ－ＨｅＦＴ研究显示，有心房颤动比无心房颤动的心力衰竭患者总死亡率增加３６％。心房颤动与脑卒中的关系尤为密切，房颤者发生脑卒中的危险增加５倍，约１５％的脑卒中与心房颤动有直接关系。因此，如同心肌梗死、心力衰竭一样，也应该将心房颤动作为高血压的终点事件，但是这个问题长期以来被忽视了，正在进行中的ＯＮＴＡＲＧＥＴ试验已经将预防心房颤动发生作为治疗的一个新目标。
现在认为心房电重构，即心房肌有效不应期（ＡＥＲＰ）缩短和邻近左心房的肺静脉出现异常电活动，与心房颤动的发生以及慢性持续有密切关系。高血压与心房颤动的关系，一方面左心室肥厚和左心房压力增大是心房颤动发生与持续的重要病理基础，另一方面血管紧张素Ⅱ能直接作用于心肌，缩短不应期，加快传导速度，并可刺激心肌组织释放去甲肾上腺素与内皮素，抑制迷走神经活性。长期积极控制血压和逆转左心室肥厚，以及减少或阻断血管紧张素Ⅱ的作用，可能是预防心房颤动发生与持续的一条有效的途径。
已经有许多理论和实验研究，支持抑制肾素－血管紧张素系统预防心房颤动发生的观点。在ＴＲＡＣＥ试验中，急性心肌梗死左心室功能不全患者使用转换酶抑制剂ｔｒａｎｄｏｌａｐｒｉｌ后，房颤发生率下降５５％（Ｐ＜０．０５）。在实验研究中，已发现ＡＲＢ能阻止心房快速起搏引起的电重构，使心房有效不应期（ＡＥＲＰ）延长；厄贝沙坦能选择性阻滞心房肌超快速激活钾通道（Ｉｋｕｒ）和钾离子流（Ｉｔｏ），延长心房动作电位时程（ＡＰＤ），但不改变心室ＡＰＤ。由于心房组织有较高浓度和活性的胃促胰酶（ｃｈｙｍａｓ），能通过非经典途径产生血管紧张素Ⅱ，促使心房电重构以及心肌细胞凋亡与纤维化。因此，ＡＲＢ显然是预防心房颤动的合理选择。
自从Ｍａｄｒｉｄ发表了在持续性心房颤动患者使用厄贝沙坦维持电复律后窦性心律的研究成果后Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．２００２ １０６∶ ３３１，上述理论推测和实验结果首次在临床上得到了证实。此研究的目的是前瞻性随机观察厄贝沙坦对电复律后维持窦性心律的疗效。研究纳入年龄超过１８岁平均６６岁心房颤动持续７天以上平均９个月的患者，其中有高血压史者约占１／２，随机进入氨碘酮＋厄贝沙坦组７９例与氨碘酮组７５例，治疗３周后进行电复律，然后两组继续上述药物治疗，终点为１２个月内心房颤动或扑动复发心电图证实并持续１０分钟以上。观察结果显示，在电复律后２个月内，厄贝沙坦组心房颤动的复发率较低，维持窦性心律的效果氨碘酮＋厄贝沙坦组（８５％）显著优于氨碘酮组（６３％），Ｐ＝０．００８；当平均随访２５４天时，厄贝沙坦组依然有较多患者维持窦性心律（８０％对５６％，Ｐ＝０．００７）。进一步分析电复律失败和心房颤动复发的资料提示，厄贝沙坦对心房电重构的恢复作用是在电复律后立即发生的，主要减少电复律后１周内的所谓心房颤动亚急性复发。
展 望
上述资料显示厄贝沙坦能有效逆转ＬＶＨ，改善心脏舒张功能和ＱＴ离散度，预防心房颤动复发。进一步观察厄贝沙坦在心房颤动和舒张功能不全性心力衰竭患者的治疗作用，已成为新的研究方向。目前正在进行的ＡＣＴＩＶＥ研究和Ｉ－ＰＲＥＳＥＲＶＥ试验值得引起关注。在ＡＣＴＩＶＥ中，有一个项目即ＡＣＴＩＶＥ Ｉ，随机双盲比较厄贝沙坦与安慰剂在１万多例慢性心房颤动患者对脑卒中、心肌梗死和心血管病死亡终点事件的影响。Ｉ－ＰＲＥＳＥＲＶＥ选择３６００例年龄≥６０岁左心室收缩功能正常ＥＦ４５％的慢性心力衰竭患者，随机双盲安慰剂对照，观察厄贝沙坦３００ ｍｇ／ｄ治疗４８周是否能显著降低舒张功能不全性心力衰竭患者的总死亡率或心血管病住院率。
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