摘 要
目的 动态对照观察有颈动脉粥样硬化斑块的脑供血不足患者，用通心络治疗后脑血流量及病灶局部的改善情况。方法 令50例有颈动脉粥样硬化的脑供血不足患者服用通心络胶囊4粒，每日3次，疗程为12周，治疗前后采用彩色多普勒检查颈动脉粥样硬化斑块及脑血流量的变化，并与30例同龄组的健康体检者进行比较。结果 通心络治疗3个月后斑块基本稳定，内膜－中膜厚度未见进一步增厚。血液动力学各参数有一定改善，脑血流量明显增加，临床症状较明显改善。结论 通心络治疗有颈动脉粥样硬化斑块的脑供血不足患者是安全有效的。
国内外的研究已经表明，颈动脉粥样硬化是脑血管病重要危险因素，特别是粥样斑块结构不稳定、其表面附壁血栓形成，以及因动脉粥样硬化引起的动脉血管狭窄均严重影响脑部供血。为了进一步表明颈动脉粥样硬化的发生、发展对颈动脉血液灌注量的影响，2001年9月至3月，我们用彩色多普勒超声，检查了于本科诊断为有颈动脉粥样硬化斑块的脑供血不足患者，并于通心络胶囊治疗前后，观察斑块形态、颈动脉和椎动脉结构，测定血流动力学各参数，计算测定动脉截面的血流量。
临床资料
一般资料：2001年9月至2002年3月，对我院神经内科门诊212例脑供血不足患者，行颈动脉彩色多普勒检查，发现其中72例患者有颈动脉系统粥样硬化斑、椎动脉内径狭窄、血管走行迂曲，12例椎动脉有粥样硬化斑，将符合入选标准的50例患者作为研究对象。
入组标准：患者有脑血管病危险因素、高血压、高血脂、高血糖等；颈动脉彩色多普勒检查显示有颈动脉粥样硬化斑块形成；能坚持长期服药，且临床主要表现为头晕、头痛、轻度认知功能障碍，如记忆力下降等，而无神经系统异常体征的“脑供血不足”患者；经头颅ＣＴ或ＭＲＩ检查未发现梗塞、出血或肿瘤。50例患者中，男31例、女19例，年龄（35～85）岁，平均（53.7±12.5）岁，其中合并高血脂23例，糖尿病15例，高血压13例，颈椎骨质增生或颈椎间盘脱出者11例。对照组30例，系同年龄组的健康体检者，其中男17例、女13例，年龄（35～85）岁，平均（55.1±9.2）岁。
治疗方法：服用通心络胶囊4粒，每日3次，疗程3个月。治疗期间停用其他扩血管及改善血循环、降低血脂等同类药物，不影响其治疗并发症或合并症的方法或药物。
观察内容与方法：本研究采用Ｈｐｓｏｎｏｓ5500型彩色超声多普勒仪、7ＭＨｚ双深度脉冲探头，检测部位一般分为3个位点，即颈总动脉（ＣＣＡ）的远端颈内、外动脉分叉水平连线下方（1～1.5）ｃｍ处；颈内动脉（ＩＣＡ）起始部分叉水平上方（1～1.5）ｃｍ处和颈动脉分叉处（即球部），同时检测椎动脉（ＶＡ：在Ｃ4～Ｃ5椎间隙处）。在服药前、服药后3个月分别直接观察颈动脉硬化斑块的大小、数量及部位。观察血管内径ｄ、平均血流速度（Ｖｍ）、收缩期峰值血流速度（ＰＳＶ）、舒张期峰值血流速度（ＥＤＶ）、血管内膜厚度及血管阻力指数ＲＩ等，根据脑血流量的计算公式计算脑血流量：
脑血流量＝[(d/2)2·π]·Ｖｍ
观察治疗前后血脂、肝、肾功能、血糖、三大常规的变化，并记录是否出现其他不良反应。
统计学方法 数据采用ＳＰＳＳ进行统计处理，以平均值 标准差(±ｓ)表示，自身治疗前后用配对比较ｔ检验，组间计量资料用均数比较ｔ检验，见表1。
表１ ３０例正常对照组及５０例治疗组治疗前后颈动脉各参数的比较（±ｓ）
| |
对照组 |
治疗组 |
| 治疗前 |
治疗后 |
| ＣＣＡ |
|
|
|
| ｄ |
5.90±0.41 |
6.49±0.51 |
6.49±0.55 |
| ＰＳＶ |
87.46±14.19 |
62.40±18.39 |
65.75±20.11 |
| ＥＤＶ |
28.72±4.02 |
19.13±7.63 |
20.97±6.55 |
| Ｖｍ |
45.93±4.83 |
33.00±9.70 |
38.54±6.31 |
| ＲＩ |
0.67±0.05 |
0.70±0.09 |
0.67±0.09 |
| 脑血流量 |
781.00±141.00 |
627.00±130.00 |
679.00±128.00 |
| ＶＡ |
|
|
|
| ｄ |
4.70±0.75 |
4.84±0.85 |
4.85±0.85 |
| ＰＳＶ |
80.13±16.51 |
64.93±18.45 |
70.21±19.01 |
| ＥＤＶ |
32.38±8.58 |
21.35±6.59 |
27.39±7.41 |
| Ｖｍ |
47.76±11.30 |
35.73±8.34 |
41.15±7.91 |
| ＲＩ |
0.59±0.06 |
0.65±0.11 |
0.60±0.10 |
| 脑血流量 |
483.00±124.00 |
406.00±149.00 |
459.00±151.00 |
| ＩＣＡ |
|
|
|
| ｄ |
2.80±0.31 |
2.92±0.29 |
2.92±0.30 |
| ＰＳＶ |
61.25±15.20 |
39.55±17.33 |
41.37±14.23 |
| ＥＤＶ |
23.55±6.20 |
15.03±9.13 |
15.99±8.37 |
| Ｖｍ |
21.00±4.80 |
11.09±8.58 |
13.45±7 |
| ＲＩ |
0.58±0.06 |
0.61±0.11 |
0.60±0.11.63 |
| 脑血流量 |
158.00±48.00 |
121.00±58.00 |
149.00±62.00 |
|
注：ｄ—血管内径（ｍｍ）、ＰＳＶ—收缩期峰值流速（ｃｍ／ｓ）、ＥＤＶ—舒张期峰值流速（ｃｍ／ｓ）、Ｖｍ平均血流速度（ｃｍ／ｓ） ＲＩ阻力指数 |
结 果
2001年9月至2002年3月，我院神经内科门诊采用颈动脉彩色多普勒检查212例“脑供血不足”患者，其中72例（占33.96％）有颈动脉系统粥样硬化斑块，12例（占5.71％）有椎动脉颅外段粥样斑块。研究结果显示：脑供血不足组与健康对照组比较，各参数均有显著差异（Ｐ＜0.05）； 脑供血不足组治疗后，各血管、各参数与治疗前比较有显著差异（Ｐ＜0.05）；50例表现为头晕、头痛，而无神经系统体征的脑供血不足患者的症状基本缓解，用药期间无患者复发，无脑血管病病例发生。动脉粥样硬化斑块基本稳定，未见斑块碎裂与出血。动脉内膜未见进一步增厚。血液动力学与颈动脉血流量的变化如表1。治疗前后患者的血糖、血、尿、便常规及肝、肾功能检查结果基本无变化，患者无皮疹和其他不良反应发生。血脂有一定程度的降低，且于治疗前后比较有显著差异。
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| 图1 通心络治疗前 |
图2 通心络治疗后 |
| 图1与图2比较，通心络治疗后斑块无明显变化，周围散在低回声物质消失。 |
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| 图3 通心络治疗前 |
图4 通心络治疗3个月后 |
| 图3、图4比较，通心络治疗3个月后斑块基本稳定，内膜有轻度、局灶性纤维增生。 |
讨 论
在颈动脉系统粥样硬化的早期阶段，可见动脉血管内膜中层增厚正常内膜层厚约（0.1～0.5）ｍｍ，内膜下脂质沉积，尤其在颈动脉分叉部（球部）和ＩＣＡ起始段2.0ｃｍ范围内，易见颈动脉粥样硬化斑块形成（80％分布在此处），这可能与血流的切应力有关，因该处管腔血流缓慢，易产生湍流，故脂质易沉积，成为斑块好发部位。椎动脉内径狭窄，血管走行迂曲，阻塞，血流量减少，血管的搏动指数、阻力指数增加。颈部动脉粥样硬化斑块及血管内膜变化是引起脑供血障碍的重要原因，脑血流量下降引起脑供血不足，患者在临床上常出现头痛、头晕、眩晕、耳鸣、记忆力下降等症状尚不足以引起脑内局灶性严重缺血。本研究通过彩色多普勒，动态观察了通心络治疗前后的颈动脉血管以及粥样硬化斑（ＣＣＡ、ＣＣＡ分叉处、ＩＣＡ、ＶＡ之颅外段血管）的变化情况，旨在表明：中药通心络胶囊对这类病变引起脑供血障碍的治疗效果。彩色多普勒动态观察可以早期发现动脉粥样硬化的形成，检测出小的非狭窄性动脉粥样硬化斑的位置，硬化斑的结构特性，血液动力学的变化。本研究表明，脑供血不足组的ＰＳＶ、ＥＤＶ、Ｖｍ和脑血流量明显低于同龄健康对照组（Ｐ＜0.05）；有颈部动脉粥样硬化的脑供血不足组，通心络治疗前后各种参数也有显著差异（Ｐ＜0.05），其治疗后ＰＳＶ、ＥＤＶ、Ｖｍ和脑血流量高于治疗前，治疗后血管内膜中层厚度未见进一步增厚，斑块基本稳定，50例病人无斑块碎裂、附壁血栓脱落、斑块内出血等。其中1例于治疗前彩超发现斑块周围有散在低回声物质，可能为斑块表面的附壁血栓。治疗后超声复查示低回声物质已经消失，提示通心络胶囊有一定消融附壁血栓的作用。说明坚持服药3个月以上，通心络对颈动脉血管及粥样硬化斑块的各种参数有一定改善作用。通心络胶囊是吴以岭教授首创运用中医络病理论研制而成的中药复方制剂，由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍和冰片等组成，具有补气、活血、降脂等功效；可明显改善血管内皮细胞功能，对内皮细胞具有保护与促进修复作用；对冠心病心绞痛有良好的缓解作用；有降低胆固醇和低密度脂蛋白水平的作用；可抑制血小板聚集和释放，抑制血管平滑肌细胞增殖；降低血液黏稠度和纤维蛋白浓度。通心络胶囊可通过增加血管内皮一氧化氮含量，降低血浆内皮素水平，从而缓解冠心病患者的临床症状和改善其血管内皮细胞功能。本研究显示，通心络胶囊治疗颈动脉粥样硬化的脑供血不足，可改善患者颈动脉及椎－基底动脉系统各血管的血流动力学，提高脑血流量，缓解脑供血不足的临床症状。通过对各种指标监测表明：通心络胶囊是治疗有颈动脉粥样硬化的脑供血不足患者的安全有效的药物。
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