2003年临床医学进展回顾——癌痛规范化治疗

北京协和医院     罗爱伦 黄宇光

    罗爱伦

     北京协和医院麻醉科主任、教授、博士生导师，英国皇家麻醉医师学会名誉院士。现任中华麻醉学会主任委员、比利时杨森科学委员会中国麻醉分会主任委员、中华医学会理事、中华医学基金会常务理事、《中华麻醉学杂志》主编、《临床麻醉杂志》副主编、《中华医学杂志》编委。业务专长为临床麻醉和疼痛治疗。

    一、概述：

     癌痛是２１世纪公共健康的大敌。根据２０００年ＷＨＯ报告，全世界每年新出现癌症病人９００万人，因癌症死亡人数超过７００万人。值得重视的是，癌症疼痛是癌症病人常见的症状。椐ＷＨＯ统计，接受治疗的５０％癌症病人有不同程度的疼痛，７０％的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状，３０％的癌症病人有难以忍受的剧烈疼痛。近年我国的调查报告显示：伴有不同程度疼痛的癌症病人占５１％～６１．６％。可见癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。有效的镇痛治疗对提高癌症病人的生活质量十分重要。然而，由于整个社会、医务人员的观念和管理方面的原因，致使全球范围内约有３００万至４００万癌症病人承受着疼痛的折磨，无法得到及时治疗。如何进行规范化的疼痛治疗理应引起人们的高度重视。

     二、癌痛治疗的现状

     当今临床癌痛治疗学进展具有三个特点：即循证疼痛医学（ＥＢＰＭ）、个体化治疗和规范化治疗。目前，学术界的主要观点认为：癌痛是可以治疗的，在合理使用的基础上，选择理想的药物和现有的镇痛方法可以解除９０％以上癌症病人的疼痛问题。其中，ＷＨＯ强调应重视癌痛的药物治疗，通过三阶梯药物镇痛疗法即可使８０％以上的病人疼痛得到缓解。近十年来，经过政府部门和专家学者的共同努力，我国的癌症疼痛治疗领域取得了明显的进展。其中，于１９９０年ＷＨＯ与中国有关肿瘤和疼痛治疗的专家共同在我国推广实施癌症三阶梯镇痛治疗。与此同时，我国卫生部和国家食品药品监督管理局先后颁布了许多相关文件，采取措施解决麻醉药品的临床供应问题。自１９９３年以来，有关部门和专家出版并再版了“癌症三阶梯镇痛指导原则”，促进了临床癌痛的规范化治疗。在此期间，我国医疗目的临床吗啡消耗量从每年不足１０ ｋｇ达到２００ ｋｇ以上，癌痛治疗逐渐得到重视和普及，医护人员在癌痛治疗的临床实践中积累了一定的经验。但是我国癌痛药物治疗仍然面临认识上和实施方面的诸多问题，规范化治疗癌痛任重道远。

     三、癌痛治疗存在的问题

     ＷＨＯ 曾经提出２０００年达到在全世界范围内“使癌症病人无痛”的目标。然而，直至今日，即使许多发达国家据此目标仍有差距。我国人口众多，开展癌痛治疗工作起步较晚，存在的问题表现在：（１）由于历史的原因，人们对应用麻醉药品的顾虑较大，影响了癌痛治疗的水平；（２）医护人员和病人家属对癌痛药物治疗的认识和掌握方面仍有偏差，以至于在药物治疗的疗效和副作用防治方面不尽人意；（３）尽管有关药政部门颁布了相关的政策法规，但是落实在不同地区发展仍不平衡，供药渠道有待进一步理顺；（４）在临床药物的正确使用方面，对新药的临床研究，如何开展临床多中心大样本的止痛药物研究，并在此基础上普及规范化药物治疗等问题，值得人们思考。

     以上存在的问题集中表现为：（１）在全国不同地区，癌痛治疗普及程度和治疗水平参差不齐，不规范的药物治疗现象及癌痛病人用药难的现象仍较为普遍；（２）与发达国家相比，我国每年人均医疗目的阿片类药物消耗量方面仍有差距，以致社会上许多癌症病人疼痛未能得到及时有效的治疗，其生活质量仍待提高。２００１年第二届亚太地区疼痛控制会议进一步呼吁“消除疼痛是基本人权”。因此，正确贯彻癌痛三阶梯镇痛治疗已成为医务人员的当务之急。

     四、临床科研是促进癌痛规范化治疗的重要环节

     为顺利开展癌痛的规范化治疗，需要做的工作很多，其中一个十分重要的环节是积极开展临床多中心大样本研究，尤其是对新型镇痛药物的研究，以便积累新药临床使用的宝贵经验。近年来医学领域倡导循证疼痛医学（ＥＢＰＭ）的观念，这是一种强调系统而客观地收集、评价和应用当前研究成果的医学方法，并以此作为临床决策的依据。ＥＢＰＭ可分为四个步骤：即（１）正视面临的临床问题；（２）检索文献资料以及积极开展相关的研究；（３）综合评价证据的合理性；（４）依据现有的成果进行决策，应用于临床。

     为使临床科研工作的成果经得起时间的考验，目前主张大规模多中心的研究，并对结果进行荟萃分析。最近，孙燕教授等人组织了全国２３个省市的１３６家医院参加的临床多中心开放性试验，对癌痛病人如何正确使用芬太尼透皮贴剂镇痛治疗进行了大样本的观察研究。芬太尼透皮贴剂是目前广泛用于癌痛治疗的新型镇痛药物，用药后６～１２小时达到有效血药浓度，并可维持有效镇痛７２小时，优点在于使用简单、无创，作用时间长，副作用较少。但是，该药在临床上的合理应用方面仍存在误区，临床不规范用药的现象仍较为常见。孙燕教授等关于芬太尼透皮贴剂治疗老年癌痛病人的临床经验，必将对临床规范化镇痛治疗起到积极的指导作用，国内如此大规模的临床协作研究也是临床科研的范例，相信该研究积累的第一手宝贵资料将为今后规范化临床用药奠定基础。

     虽然我国开展ＷＨＯ三阶梯癌痛镇痛治疗１０年有余，政府和学术界的努力初见成效，但是由于我国人口众多，发展不平衡，与实现“使癌痛病人无痛”的目标尚有较大距离，因此，加强科研工作，规范临床用药乃重要环节。