 丛玉隆
解放军总医院临检科主任、主任医师、教授。
１９８２年于山东医科大学获硕士学位，主攻血液病研究。现任其他职务包括重庆医科大学检验系（国家重点学科）博士生导师、中华医学会检验分会主任委员、中国实验室国家认可委员会医学分委会主任委员、中国医师协会检验医师分会主任委员等。
丛玉隆教授主要从事实验诊断学的医疗、教学和研究工作，特别是在止血与血栓疾病诊断的研究、全面质量管理体系及自动化仪器的临床应用方面有较深造诣，发表论文百余篇，主编专著１２部，并多次获得解放军科技和医疗成果奖。
随着基础医学和临床医学的发展，检验医学作为“古老”而又“新兴”的综合学科在临床诊断工作中发挥着越来越重要的作用。先进的高新技术和现代化仪器的广泛应用，特别是２０世纪末，数理科学在生物学领域广泛渗透，在结构基因组学、功能基因学和环境基因组学蓬勃发展的形势下，分子诊断学技术取得了突破性进展。这些工作正逐步从实验室基础研究进入临床实践，也使检验医学进入崭新的领域，为学科发展提供了新的机遇，同时也使检验医学的管理模式和人才结构发生了根本变化，２００３年我国的检验医学专业又有了新的发展。
一、临床检验在ＳＡＲＳ诊治中的作用
ＳＡＲＳ疫情的突袭给检验学科提出挑战暴露了学科建设和管理的一些问题同时也为进一步发展提供了机遇。近几年检验学科在质量管理，信息管理方面逐步与国际接轨，取得了较大成绩，但对生物安全管理考虑较少，ＳＡＲＳ标本检测的高危传染性，给检验科的工作带来了很大的困难，影响了医疗和科研工作。这种状态引起政府有关部门和检验学科的高度重视，采取多种措施加强生物安全的管理。卫生部有关部门、中华医学会检验分会等制定了ＳＡＲＳ实验室检测生物安全指南，从标本采集、传递、处理、检测、污物处理、防止交叉感染及人员防护等多方面做了规定，这些工作大大提高了有关人员对实验室生物安全的认识，促进了学科规范化建设，对ＳＡＲＳ和ＡＩＤＳ标本检测的生物安全起到积极的作用。
实验室检查是诊断和治疗ＳＡＲＳ不可缺少的重要环节。中华医学会组织有关专家修改制定了“ＳＡＲＳ实验室的诊疗方案”。该方案综合国内外的文献和实践经验做了如下要求：①对ＲＴ－ＰＣＲ检测ＳＡＲＳ－ＣＯＶ ＲＮＡ确立阳性报告标准进行了规定。②应用ＳＡＲＳ特异性抗体检测确立ＳＡＲＳ感染作了详细规定。③阐述淋巴细胞绝对值计数及淋巴细胞亚群的临床意义，表明淋巴细胞绝对值小于１２００／μｌ对ＳＡＲＳ诊断有参考价值。淋巴细胞ＣＤ４检测对分析ＳＡＲＳ的病情和预后有重要意义，“规范”的出台对ＳＡＲＳ的实验诊断具有重要的指导作用。
在抗击ＳＡＲＳ斗争中，检验医学的工作者克服种种困难，科研工作取得了一定的成果。卫生部检验中心蔡剑平博士完成了ＳＡＲＳ病毒全基因的克隆工作，可永久保留ＳＡＲＳ冠状病毒的遗传物质，并可随时复制，无传染性，解决了ＳＡＲＳ相关研究材料来源困难的问题。该项研究成果对于ＳＡＲＳ 冠状病毒蛋白组的研究，ＳＡＲＳ 实验室诊断体系的研究，ＳＡＲＳ基因治疗体系和ＲＮＡ干扰的研究，抗ＳＡＲＳ病毒药物和疫苗的研制都具有重要意义。
李金明研究员等，利用ＭＳＲ嗜菌体包膜包被部分ＳＡＲＳ－ＣＯＶ ＲＮＡ，获得了无生物传染性、稳定性好、具有很好病毒模似作用的病毒样颗粒，对于ＳＡＲＳ－ＣＯＶ临床ＲＴ－ＰＣＲ检测的质量控制，以及ＲＴ－ＰＣＲ试剂盒的评价及标准化具有重要的意义。
中山大学根据国家“非典”防治领导小组指令，在ＳＡＲＳ初期，仅用４天时间建立了ＳＡＲＳ病原体快速检测技术，用ＰＣＲ荧光检测技术从ＳＡＲＳ病人漱口液检出ＳＡＲＳ病毒。在发病１０天内的临床诊断病例中，一次漱口液检出率达７１．８％；对８７例血清学抗体阳性、临床诊断病人回溯检测，早期（１０天内）一次性漱口液检出率可达８６．２％。
中山三院李刚教授观察了ＳＡＲＳ患者特异性抗体ＩｇＧ、ＩｇＭ发生、发展和消失的动态变化规律，受到了国际同行的关注，对临床治疗、预后分析、流行病调查均有重要的指导意义。
解放军３０２医院对各项生化检验指标与病情变化进行了相关分析，结果表明，血沉、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶指标对于估计预后有较大相关关系。
解放军总医院和中日友好医院双盲研究同时发现了ＳＡＲＳ患者中性粒细胞“核脊突”明显增多现象，其对于ＳＡＲＳ诊断和病情分析的临床价值有待进一步探讨。
二．检验医学新理念、新方法、新技术的临床应用
１． 血脂检测方法及临床意义
２００３年，中华医学会检验分会针对临床ＴＣ、ＴＧ、ＨＤＬ－Ｃ、ａｐｏＡ１、ａｐｏＢ，ＬＰ（ａ）的测定方法和临床应用等实际工作中出现的问题，制定了《关于临床血脂测定的建议》。
关于血脂测定的方法学，建议将酶法如胆固醇氧化酶－过氧化物酶－４－氨基安替比林和酚法（ＧＰＯ－ＰＡＰ法），作为临床实验室测定血清ＴＣ、ＴＧ的常规方法。有条件的实验室（如三级以上医院）应考虑开展游离甘油的测定，或采用两步酶法测定ＴＧ；匀相测定法作为临床实验室测定血清ＨＤＬ－Ｃ、ＬＤＬ－Ｃ的常规方法；免疫浊度法作为测定血清抗磷脂抗体Ｉ、ａｐｏＢ和ＬＰ（ａ）的常规方法，首选ＩＴＡ法，再次为免疫散射比浊法（ＩＮＡ）。
试剂选择原则与血脂测定的技术指标要考虑以下因素：精密度与准确度、灵敏度、可检测上限、特异性、干扰因素、试剂稳定性、反应速度、校准物及方法学。
许多学者围绕血脂做了大量工作。卫生部老年病研究所对北京某机关工作人员血脂水平分类及分型进行了统计分析，４０～９１岁调查人群中包括男２８３５例，女１１９８例。结果显示，５０岁以上者只有１／３的ＴＣ和ＴＧ都在合适水平，高ＴＣ者超过半数。高ＴＣ明显多于高ＴＧ，Ⅱａ型高脂蛋白血症比Ⅳ型多２～３倍，男性中约有２０％，女性中只有５％的高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ－Ｃ）降低；女性组２５％～３９％，男性者仅有１０％～１４％ＨＤＬ明显增高；高ＨＤＬ－Ｃ多见于高ＴＧ者，而低ＨＤＬ－Ｃ多见于高ＴＣ者。调查结果显示，中老年人血脂异常者已达２／３。
王绿娅等为了快速检测家族性高胆固醇血症患者低密度脂蛋白的受体基因点突变，建立了降落聚合酶链反应技术，结果显示，编设退火温度范围从６８℃降至５４℃的ＰＣＲ程序，优化ＰＣＲ扩散条件电泳检测，采用同一程度同时分别扩增的ＬＤＬ－Ｒ，其基因２１个片段条带清晰，测序证实了此组片段的特异性，提示此法为ＬＤＬ－Ｒ基因突变筛查提供了快速可靠的手段。
秦彦文等探讨了小而密的低密度脂蛋白（ｓｄＬＤＬ）致动态粥样硬化可能机制，结果显示，与其他对照组比较，ｓｄＬＤＬ显著诱导培养细胞的ＩＣＭＡ－１信使ＲＮＡ和蛋白表达，说明ｓｄＬＤＬ对内皮细胞功能有较明显的损伤作用，与动脉粥样硬化的发生关系密切。
２． 真菌检测及临床意义
当前，病原微生物感染性疾病给人带来的危害有增无减，其中由真菌引起的感染也因免疫受损宿主的不断增多而日渐突出，机会性真菌感染的患病率和病死率呈急剧上升趋势，因此，如何提高真菌感染疾病的诊断水平已成为国内外临床和检验工作者们共同关心的热点问题。
专家认为，真菌实验室应密切结合临床，扎实做好真菌的常规检验，并积极开创真菌检验新方法，着重有以下三个方面：①重视真菌基础检验，监测真菌感染的流行趋势。②深入研究病原真菌生物学特性，探索真菌感染诊断新方法。③建立规范化的体外药敏实验方法，有效指导临床治疗。围绕上述问题，许多学者做了大量的工作。
董平等探讨了两性霉素Ｂ（ＡＭＢ）、伊曲康唑（ＩＣＺ）和特比萘芬（ＴＢＦ）在体外对４种７０株曲霉菌的抑菌作用。结果显示，３种抗真菌药单独应用对曲霉菌种间ＭＩＣ的差异有显著意义；联合用药时，ＴＢＦ－ＩＣＺ对曲霉菌产生协同作用百分比与ＡＭＢ－ＴＢＦ和ＡＭＢ－ＩＣＺ相比差异有显著意义，而ＡＭＢ－ＴＢＦ和ＡＭＢ－ＩＣＺ两组间无显著性差异，但有种间不同；显示３种抗真菌药对曲霉菌敏感性不同，ＴＢＦ－ＩＣＺ联合用药对曲霉菌在体外具有协同作用，其效果优于ＡＭＢ与ＴＢＦ或ＩＣＺ的组合。
席丽艳等应用气相色谱质谱选择离子法，检测受试动物感染前血浆中Ｄ／Ｌ阿拉伯糖醇浓度皆低于最低检测值。感染后第３天、第７天和第１４天血浆中Ｄ／Ｌ阿拉伯糖醇比值分别为２．３５、３．６３、和４．６４， ３１名正常人比值为１．５３， ２２例病人为４．４７ １４例培养物阳性者比值为４．１５ 而８例培养阴性，但高度怀疑真菌感染者的比值为５．０２，显示血浆中Ｄ／Ｌ阿拉伯糖醇浓度与系统性真菌感染关系密切。气相色谱质谱选择离子法检测其血浆浓度，不仅可早期预测系统性念珠菌感染，也可用于检测其他系统性真菌感染，达到早期诊断的目的。
３． ＨＩＶ检测及临床意义
有人推测，近１～２年我国将出现艾滋病的发病高峰，ＨＩＶ感染的诊断是艾滋病预防控制的重要组成部分。国家艾滋病确认实验室尚红教授阐述了ＨＩＶ检测中应重视的几个问题
①ＨＩＶ检测必须严格按国家制定的《艾滋病检测工作管理办法》和《艾滋病检测技术规范》执行。在所有实验中，必须设有内部对照和外部对照质控血清。
②ＨＩＶ抗体筛查的ＥＬＩＳＡ法、凝集法和层析法均可对血液、唾液和尿液标本进行常规或快速检测。目前ＥＬＩＳＡ使用的第三代试剂，以基因重组和多肽抗原包被和标记，有良好的敏感性和特异性。其检测亚型包括ＨＩＶ－１、ＨＩＶ－２和ＨＩＶ－１型的Ｏ亚型 。窗口期由１０周缩短至３～４周。ＨＩＶ抗体筛查呈阳性反应的标本，必须做确认试验。国际上以免疫印迹试验、条带免疫试验和免疫荧光试验为确认试验方法，以免疫印迹试验最为常用。目前唾液检测试剂的敏感性和尿液检测试剂的特异性明显低于血液检测试剂。
③ＨＩＶ感染的窗口期检测抗原是早期辅助诊断的一种方法，ＨＩＶ－１ Ｐ２４抗原检测适用于ＨＩＶ－１阳性母亲所生婴儿的早期辅助鉴别诊断、监测病程进展和观察抗病毒治疗效果。需要强调的是，ＨＩＶ－１ Ｐ２４抗原的阳性结果，必须经中和实验确认后，才可作为ＨＩＶ感染的辅助诊断依据。ＨＩＶ－１ Ｐ２４抗原阴性只表示在本实验中无反应，不能排除ＨＩＶ感染。
ＨＩＶ ＲＮＡ检测能定量血液中病毒复制水平，目前常用的方法有ＲＴ－ＰＣＲ、核酸序列扩增实验、分支ＤＮＡ杂交实验等，其判断实验结果临床价值的原则同ＨＩＶ－１ Ｐ２４。
④ＣＤ４ 细胞计数是艾滋病诊断、疾病分期、制定抗病毒治疗和预防机会性感染方案的实验室标准指标。无症状ＨＩＶ感染期（Ａ１，Ａ２）：ＣＤ４绝对值≥５００／ｍｍ３或ＣＤ４百分率≥２９％；有症状感染期（Ｂ１，Ｂ２）：分别为２００～４９９／ｍｍ３、１４％～２８％；ＡＩＤＳ期（Ａ３，Ｂ３，Ｃ１－３）：分别为＜２００ ｍｍ３或＞１４％。ＣＤ４ 细胞计数和病毒载量联合也是预测疾病进程的可靠指标。
李太生用开放性、前瞻性研究方法，对２０例接受由一种ＨＩＶ蛋白酶抑制剂和２种抗逆转录酶抑制剂联合组成的ＨＡＡＲＴ疗法的ＨＩＶ－１感染者，在治疗前和治疗后１、３、６、９、１２个月时，分别测定病人对巨细胞病毒和结核菌抗原的特异性ＣＤ４＋细胞免疫应答反应。 结果显示，经１年的ＨＡＡＲＴ治疗，２０例病人的血浆ＨＩＶ载量平均下降３１．５１拷贝／ｍｌ，ＣＤ４＋计数平均上升６３／μｌ。开始ＨＡＡＲＴ治疗前，仅有４例患者对特异性抗原有反应，治疗１年后有１０例患者重新恢复了对特异性抗原的免疫反应。与无免疫应答者相比，免疫应答者血浆ＨＩＶ载量显著减少，并持续维持，ＣＤ４＋细胞计数明显增加。
王亚男探讨了ＨＩＶ 和丙型肝炎病毒（ＨＣＶ）混合感染的临床特点，结论是ＨＩＶ合并ＨＣＶ感染组的ＨＩＶ载量低于单纯ＨＩＶ感染组，而肝功能损害明显重于单纯ＨＩＶ感染组，ＨＣＶ载量与各项实验室指标无明显相关性。
姜永军等研究了ＨＩＶ／ＡＩＤＳ病人临床实验室检测指标的意义，结果表明，Ｔ淋巴细胞、病毒载量、β２微球蛋白等指标的检测对判定ＨＩＶ／ＡＩＤＳ患者疾病程度、预后及治疗效果具有重要意义。
４． 对细菌耐药的监测
抗生素耐药全球化，耐药菌株的出现及其传播，要求我们必须进行全球范围的耐药监测。监测病原菌对抗生素的敏感性及耐药性的工作是临床微生物学的重要任务，当前耐药性的监测重点包括：①耐甲氧西林的葡萄球菌和耐氨基糖甙类抗生素的多重耐药的葡萄球菌。②耐万古霉素的多重耐药的肠球菌。③耐β内酰胺酶类和大环内酯类的多重耐药的肺炎链球菌。④产超广谱β内酰胺酶及Ａｍｐｃ酶的革兰阴性杆菌。⑤不发酵糖菌群的多重耐药问题。这方面的研究工作取得了较大进展。
魏泽庆等对６株临床分离的肺炎克雷伯菌进行浓度梯度法药敏试验、结合试验、β内酰胺酶等电聚焦电泳、脉冲场凝胶电泳及ＰＣＲ产物克隆测序，显示６株多重耐药肺炎克雷伯菌的质粒携带多个耐药基因，并在ＩＣＵ中引起一次小的医院内感染流行。
姚萍分析自呼吸道感染者标本中分离８０株洛菲不动杆菌ＴＥＭ耐药基因结构特征，比较洛菲不动杆菌与大肠埃希菌ＴＥＭ基因的差异，发现洛菲不动杆菌ＪＮ１８和ＪＮ７０ ＴＥＭ基因与大肠埃希菌ＴＥＭ７６、８４极为类似，但在不同位点上存在核苷酸差异。
黄支密等为了明确浙江湖州地区临床分离的鲍曼不动杆菌耐药性及β内酰胺酶基因型，采用ＡＴＢ药敏试条微量肉汤法测定临床分离的６０株鲍曼不动杆菌对１８种抗菌药物的敏感性，采用ＰＣＲ及序列分析的方法分析β内酰胺酶基因型，显示鲍曼不动杆菌至少存在多种不同类型的β内酰胺酶，基因型分别为ＳＨＶ－１２、ＳＨＶ－４８、ＴＥＭ－１。
杨立军探讨整合子介导的耐药机制在产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌多重耐药性的作用，证实整合子机制参与了多重耐药的形成，因整合子可以携带多种耐药基因，容易引起多重耐药水平传播，应引起高度重视。
５． 肿瘤标志物的合理选择及临床意义
发现合适的肿瘤标志、合理选择与应用肿瘤标志，以达到筛查和早期诊断肿瘤，是防治肿瘤的首要任务，此类文章较多，研究范围也较广。袁宏等应用ＰＣＲ－ＥＬＩＳＡ分别对膀胱癌患者、良性血尿患者及健康志愿者的自排尿脱落细胞进行端粒酶活性的检测，结果１８例膀胱癌患者的尿脱落细胞端粒酶活性阳性为１４例，而其他组无活性表达。
夏晴等探讨了胰腺癌相关自身抗原４７原核表达、纯化及其抗体检测胰腺癌的价值，其结果成功克隆了人ＫＩＡＡＤ１１１编码基因，并将其在大肠杆菌中表达成功；新鉴定的ＰＡＡ４７，其抗体血清学检测与ＣＡ１９－９等肿瘤标志物联合，对提高胰腺癌诊断的灵敏度和特异性具有一定意义。
崔巍等研究了多种肿瘤标志物在肺癌细胞上的表达及临床应用价值，显示多倍体的出现是特异性指标；ＥＧＦＲ、ＰＧＰ和突变型ｐ５３有望成为诊断肺癌的监测指标；ＣＤ４０、ＥＧＦＲ和ＣＤ５４有可能成为判断肿瘤发生发展的有用指标；ＣＤ４０和ＰＧＰ有可能成为判断预后的指标。
三、实验室的标准化、规范化、信息化管理
如何加强医学检验与临床的结合，将有限的实验室数据转化成高效的诊断和治疗的信息，既是临床检验医学的研究热点，也是我国医学实验室与国际主要差距之一。在２００３年，国家实验室认可委员会技术委员会成立了医学分委会，加强了医学实验室认可工作，并建立了相应的技术性文件。国家认监委实验室部组织了相关专家，根据ＩＳＯ １５１８９精神，编写了我国认可文件《医学实验室质量和能力专用要求》，此文件已经专家讨论通过，即将以“国标”发表，这对我国医学实验室的建设与管理将起到重要的推动作用。
为了促进医学检验与临床的结合，从循证医学的理念规范检验科的工作，选择最直接、最有效、最合理、最经济的项目或组合应用于临床工作，中国医师协会成立了检验医师分会，加强行业管理，维权自律。
由中国实验室国家认可委员会组织起草的我国第一个生物安全实验室体系的技术规范《生物安全实验室准则》经专家审定通过。该《准则》是以ＷＨＯ、美国、加拿大的标准及ＩＳＯ １５１９０标准为基础制定的。该《准则》对生物安全实验室、动物安全实验室设施、个人防护、电器设备等进行了规定。该《准则》可以作为有关部门在我国实验室生物安全领域进行规划、计划、决策的参考，也可以作为有关实验室论证、设计、施工、验收、评审、认可和开展质量管理工作的指南。这三项工作对检验医学的发展有重要意义。
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