这是《科学》为7月份即将在泰国曼谷召开的第十五届国际艾滋病大会而组织的“艾滋病在亚洲”系列报道的第三部分。第一部分关注的是东南亚，第二部分是印度，分别发表在2003年9月19日和2004年4月23日的周刊上。（见www.sciencemag.org/sciext/aidsasia）
北京—去年，一次简单的握手所传递的信息在中国各地激起反响。12月1日“世界艾滋病日”那天，中国各大媒体同时刊登了温家宝总理与地坛医院艾滋病人孙福利握手的照片。孙原是山西省的一位出租车司机，他是和温总理见面的三位免疫缺陷病毒感染者之一。在象征意义很重要的中国，此举所传达的信息是很清楚的。
温家宝总理和兼任卫生部长的吴仪副总理到地坛医院看望病人，意味着艾滋病终于被列入中央政府的重要议事日程。卫生部副部长王陇德说，“国务院还曾有人说‘他们怎么敢去看这些艾滋病人’。”但是王说，中央政府的最高层发生了一个“巨大的变化。” 同样重要的是，这是中国的高层领导第一次直接去面对中国艾滋感染者所经常遭受的恐惧和歧视。
去年，中国开始了一个给所有的经济困难的艾滋病患者提供免费抗病毒药物的计划。今年中央政府为预防和控制艾滋病的预算是6000万美元，是2002年用在这方面的支出的3倍多。政府还改变了对注射毒品者(简称IDU)的严厉姿态（在全国的84万艾滋病毒感染者中IDU占了三分之二），开始支持一些“减少损害”的试点项目，比如提供干净的针头和美沙酮(methadone)替代疗法（见1434页）。美国疾病控制和预防中心(CDC)的全球艾滋病中国项目主任、流行病学家叶雷(Ray Yip)说，“中国政府现在做的大概比它一年前所做的多百分之五百。”
图片说明：农燕玲（音译，图中站立者）和其他广西宁明的海洛因使用者帮助操作一个针头交换项目。
(摄影：马尔科姆·林顿)
有几个因素使政府改变了其艾滋病的战略。第一，这个流行病在中国正处于一个关键时刻。它仍处在早期阶段，在13亿的普通人口中的发病率还相对较低，但是外部的一些估计警告说艾滋病在中国正面临着疫情暴发的危险，而且已具有形成重大灾难的所有的成分。虽然官员们称这些警告是杞人忧天，但是他们开始有了新的紧迫感，尤其是在认识到去年对严重急性呼吸综合症(SARS)的处理错误后。中国CDC的艾滋病疫苗研究者(见第1437页)邵一鸣说，“我们应该感谢非典的流行，它为全国敲响了警钟。”邵是中国综合性艾滋病研究项目(CIPRA)的领导人之一，这个雄心勃勃的项目有美国国立卫生研究院1480万美元资金的支持。
第二个使政府加强了防治艾滋力度的因素是，成千上万的贫困人口因为向采血程序没有卫生操作的商业机构卖血而感染了艾滋（见第1438页）。这场悲剧可能使这个国家对艾滋病的反应提前了5到10年，叶雷说。
但是中国仍然面临着巨大的困难。以孙福利为例，抗艾滋病毒的药物曾在2003年救了他的命：“当时我想我活不了两天了，”他说。他1998年接受了一次有污染的输血，当时其他国家早就清洁了血液供应来源。现在政府提供给他药品，但是却远不是最佳的组合（见第1433页），而且他还必须旅行几百公里来接受治疗方面的监测。希望改进艾滋防治的临床医生还必须同一个制裁批评者的政府周旋——医生万延海就曾经因为披露了一些卖血灾难的细节而被关押了1个月——而中国政府对于非政府组织和其他外界的援助仍然怀着戒备的心理。
四月份，《科学》杂志记者访问了北京、河南一些卖血者感染最严重的村庄、云南省和广西壮族自治区——两个拥有大量注射吸毒者和性工作者的地区。虽然有一些采访要求被拒绝，但是许多科学家、官员和病毒感染者都非常坦率地接受了采访。而且许多人还强调，他们相信过去一年中他们的政府对于艾滋病的态度有了巨大的改善。“我从来不说赞扬政府官员的话，但是这次我情不自禁了，”昆明一位艾滋病临床医生周曾全说。“我非常感谢他们现在做的这些事情。”
图片说明：不仅仅是一次握手。孙福利微笑地看着温家宝总理向他和其他艾滋病人致意的那张著名照片。
(摄影：马尔科姆·林顿)
中国疾控中心副主任沈洁说，今天，“我们最大的挑战已经不是政府的政策问题了。”
流行病还处于早期
北京佑安医院传染科主任吴昊展示了他们医院维护良好的现代化艾滋病房。传染科病房有50张床位，但只有10张接待了艾滋病人。佑安是一所传染病专科医院，所以比北京市其他医院接受的艾滋病人多。他们在1990年收治了第一个艾滋病人。直到1999年，他们还是每年只接待10个左右的艾滋病人。但是从1999年开始，佑安每年开始接受200个左右的艾滋病人。“大部分来看病的人是在1994和1995年感染HIV的，所以他们1999年或2000年开始发病，”吴说。
对于世界上人口最多的国家首都最大的一所治疗艾滋病的医院来说，每年200个病人是一个非常小的数目。但是艾滋临床病例只是一个非常不精确的晴雨表，因为，正象吴所说的那样，从感染艾滋病毒到发病之间有几年的时间。更加复杂的是，这个传染病还有很大的地域差异：收治了来自邻近省份许多感染艾滋的前卖血者的北京，并不代表中国其他地方的情况。许多患者由于害怕遭受歧视、贫困以及缺乏对这个疾病的认识，仍然没有来寻求帮助。但是，佑安医院艾滋病例的大幅增加还是反映了整个国家的趋势：HIV直到90年代才进入中国。“总体而言，它还是一个尚未成熟的流行病，”中国疾控中心的邵一鸣说。
根据卫生部的统计，从1985年到2003年12月，报告的艾滋病例数不到4000例。但是卫生部承认，报告的病例数大大低于实际的艾滋病例数，这些病例大多数没有被报告。卫生部说，真正的病例总数应当在8万左右。同样，到去年12月为止上报到卫生部的累计HIV感染者为62159人，仅仅是他们估计的实际感染人数84万的一小部分。
流行病学家把中国的艾滋病疫情发展划分为三个阶段。1985年到1988年属于进入阶段，中国只记录了22例HIV感染者，官方把这个疾病看作外国人的病。1987年，中国的卫生部长宣称，这个病在中国可以被遏制，因为中国的同性恋和性乱人群很小。政府禁止从国外进口血液制品，还不允许感染HIV的外国人在中国居住，同年，由国家控制的《北京周报》的一篇文章还说，中国公民与外国人发生性关系以及进口二手衣服都是违法的。
1989年，在中国西南部与缅甸接壤的云南省发现了150例静脉吸毒者感染HIV，标志着这个传染病“传播阶段”的开始。在90年代初期，许多中国商业机构从卖血者身上抽血，把血浆分离出来，并且把红细胞重新输回卖血者体内，这样他们就能够更加经常地卖血。根据中国最近向全球抗艾滋病、结核病和疟疾基金申请资助的一份报告中的估计，有25万之多的卖血者由此感染了HIV。目前，静脉吸毒者和卖血者占到中国感染者的三分之二（见下图）。
图片说明：报告的艾滋病毒感染人数远比实际人数少，主要的感染原因是IDU和献血浆，这些人居住在特定的地区。粉色地区为献血感染地区，浅粉色表示感染中度流行；深粉色表示感染严重流行。蓝色地区为IDU地区，浅蓝色表示感染中度流行；深蓝色表示感染严重流行。
右下角的饼状图给出感染原因的分布：51.2%的感染者是注射毒品者，21.0%因为不卫生的献血操作，7.5%是性交，1.8%来自血液产品，0.4%是母婴感染，还有18.1%是其他原因。
从1995年至今，中国正处在艾滋病的“扩展阶段”，HIV已经从静脉吸毒者和卖血者传向他们的伴侣和孩子，性工作者的感染率在稳步上升。被官方监测所忽视的同性恋人群也是高危人群。“中国正在经历世界上传播最快的HIV疫情之一，”中国给全球基金的报告声称。扩展的部分原因可能仅仅是中国对它的疫情统计采取了更加坦白的态度：官方估计的感染人数从1999年至2002年翻了一番。
而现在，HIV到底能够在整个人口中传播多广，仍有许多推测和炙热的争论。
预测未来
站在HIV的立场来看，中国确实有很多吸引它的地方。
除了海洛因使用的激增和性行业的繁荣，中国还有一群1亿多的“流动人口”民工，他们主要是年轻的、男性劳动力，这些人可能是性行业的主要客户，他们通常是在家乡和城市之间旅行，为艾滋病毒提供了传播到偏僻地区的广泛的运输路线。这些人群中对艾滋病的知识和保险套的使用仍然很低。其他性传播疾病在近20年来快速地增长，这些疾病也能帮助艾滋病毒的传播。
美国北卡洛莱纳州大学的艾滋病研究人员Myron Cohen是中国CIPRA项目科学顾问委员会的主任，他说，每家只生一个孩子的政策带来的“过剩”男性，也有可能推进艾滋病的流行。在一篇即将出版在《性传染病》(Sexually Transmitted Diseases)杂志上的文章中，Cohen、他的夫人北卡洛莱纳州大学中国学家Gail Henderson、以及他们的中国同事写道，许多单身汉将可能“终身依靠商业性服务来做为他们满足性欲的渠道，而这将导致对未来性产业需求的进一步增大”。
一个对中国的未来尤其可怕的估计是一个联合国支持的小组在2002年6月发表的一篇名为“免疫缺陷病毒/艾滋病：中国的巨大危险 (HIV/AIDS: China's Titanic Peril)”的报告，报告警告说，“一个难以想象之大的、潜在的免疫缺陷病毒/艾滋病的灾害正在全国埋伏以待，可能在不久的将来，中国将拥有比世界上任何国家都多的免疫缺陷病毒感染病例。”美国国家情报委员几个月后发布的一个报告估计，到2010年中国可能会有1500万免疫缺陷病毒感染者。
卫生部王副部长认为这些消沉的预报意义不大，他指出这些估计的假设是中国不会极大地改变其采取的措施，“有国际社会这么多的支持和合作以及我们自己的努力，中国对艾滋病的控制将有一个明朗的、充满希望的未来，这是显而易见的。”
国内外的专家们一致同意“巨大危险”一文夸张了危险。美国宾西法尼亚大学的博士研究生、人口统计学者Simona Bignami-Van Assche 曾对免疫缺陷病毒和艾滋病在中国的问题做过一个详细的调查，她说，“我不认为未来是那么可怕。”Bignami-Van Assche解释说，这些人的预测是基于来自全国“哨兵”站的艾滋病毒在中国发病率的估计。中国全国只有200个左右这样的站点，和只有中国人口5%的泰国相比，泰国有500个站点，所以中国的数据比较混乱。Bignami-Van Assche分析了云南省的数据，全国四分之一的哨兵站在云南，当她将数据外推到全国其他地区后，得到的结论是中国到2010年的感染人数不会超过600万。
图片说明：卫生部副部长王陇德说他看到了中央政府艾滋病政策的“巨大变化。”
(摄影：马尔科姆·林顿)
“外界对中国对待艾滋病数据的态度产生误解，是可以理解的，”王副部长说。从某种程度上说，这个问题反映出SARS时出现的问题：没有一个全国的收集现有数据的系统，而地方官员“又不够开放”，王说。“他们担心把有多少人感染艾滋的数字公开以后，会影响当地的经济发展。”
中国疾控中心的邵一鸣对于中国政府想掩盖疫情的说法表示愤怒。“没有人试图掩藏数据，”邵说。（《时代》周刊最近一篇名为“中国的秘密瘟疫”的文章着实激怒了许多中国科学家。）他正在倡议中国建立一个把国家级、省级检测数据，以及血液筛查和医院的所有数据融会在一起的数据库。
中国的十字路口
随着政府对免疫缺陷病毒/艾滋病检测的扩大，以及通过教育和个别交谈，流行病学家们应该能对艾滋病的流行有一个更好的把握。同样重要的是，医疗工作者和公众对艾滋病的态度也应该改变。
图片说明：反直觉的应对措施。美国疾控中心的叶雷说，预防应当以已经感染的人为主。
(摄影：马尔科姆·林顿)
佑安医院的吴昊说，在许多医生和护士之中还普遍存在着恐惧心理。他毫不忌讳地讲了他的同事在90年代初期对艾滋病人的态度。医生穿着靴子、戴着手套。当病人死了以后，他们把大块的冰推来放在他们的床下，以避免送他们去太平间。“他们还得对火葬场的人说谎，否则他们就不会接受病人，”吴说。而且他们还将死去病人的家具拉到外面烧掉。现在，吴说，他和他的同事一道训练来自各地的医务工作者，以避免曾经在佑安医院发生过的事情在别的地方重演。
由于中国领导层已经认识到了这个问题，改变公众的态度就相对容易很多。中国还缺少经过培训的艾滋病临床医生和检测接受治疗患者所需的设备。在市场上出售的抗艾滋药物还是太少。而推广安全套的使用、洁净针具交换和艾滋病教育还将检验中国把口号变为行动的能力。
因为中国的疫情千钧一发，现在还向我们敞开的这扇窗子不久就将关闭，香港智行基金会的杜聪说。他的组织帮助中国的艾滋孤儿，并在男同性恋者中进行艾滋病的教育。“中国正处在一个十字路口，它将成为南非还是泰国取决于政府在今后两年内的行动，”杜说，他指的是泰国在控制艾滋病蔓延方面世界公认的成功经验。
美国疾控中心的叶雷强调，大多数感染者零散地分布在静脉吸毒者和卖血者这两个群体。这说明中国可以把目标集中在“未来的感染源”上，作为预防工作的基石。
贝卡洛莱纳大学的Cohen说，中国大批的注射毒品者、性工作者、流动人口、和过剩男性意味着未来仍存在着“巨大的危险。”但是他也呼吁外界不要低估中国所具有的巨大力量，去年中国能以前所未有的速度和效率调动一支公共卫生大军来对付非典，就证实了这一点。Cohen说，“如果他们想成功，中国人的能干精神是不会接受失败的。”
