不稳定型心绞痛（UA）、无Ｑ波心肌梗死（NQMI）和Ｑ波心肌梗死（QMI）为冠心病(CAD)最常见的临床特征，它们有着共同的病理生理学基础，即冠状动脉内粥样斑块松动、裂纹或破裂，使斑块内高度致血栓形成的物质暴露于血流中，引起血小板在受损表面黏附、活化、聚集，形成血栓，最终使心肌血流灌注受损，因而常将三者归为统一的急性冠状动脉综合征（ACS）已成共识［1］。本文重点探讨ACS的治疗进展，为临床治疗提供参考依据。
1抗血栓治疗
1．1 低分子肝素（LMWH） LMWH是普通肝素酶解或化学降解的产物，抗凝作用与普通肝素大致相同，由于分子量小（平均分子量4500道尔顿），其抗Xa和抗一IIa活性比例增加，对于和血小板结合了的因子Xa亦有抑制作用，因而抗血栓形成作用更加明显。LMWH与血浆蛋白非特异性结合力较低，因而生物利用度较高，半衰期较长，抗凝效果呈明显的剂效关系，皮下注射吸良好，几乎为100％。临床研究发现LMWH治疗组总有效率87％，高于对照组44％，两组间差异有显著性（P<0.01）。当前标准的抗血栓治疗是普通肝素（UFH）和阿司匹林。然而，LMWH比UFH在实践和临床上更具有有利之处，可以考虑为ACS内科治疗以及正准备进行手术介入治疗的有效的替代方法。其效益包括一个更能预测和稳定的治疗反应，无需监测凝血时间并减少肝素诱发的血小板减少症的发病率，如依诺肝素显示了比UFH持久的临床和经济上的效益而不增加大出血并发症，速碧林的疗效和安全性优于肝素，可明显减少急性冠脉综合征30d死亡率和复合性心脏事件发生。［2-4］。
1．2 可密定是一种口服抗凝药，价格低廉，作用时间较长，国外已应用于急性冠脉综合征的治疗。它通过影响维生素K的代谢，抑制凝血因子II、VII、IX、X的生物合成，从而达到抗凝血作用。临床实验表明，用药后3d凝血因子II、VII、IX、X均显著降低，而同时对血小板的数量无明显影响。ACS患者口服可密定可以取得与静脉应用肝素钠相同的治疗效果。可密定可缓解临床症状，减轻心肌缺血的进一步发展，降低死亡人数，与肝素组相比无统计学差异。研究还发现，可密定在减少胸痛次数的同时，还可以减少硝酸甘油的日耗量［5］。
1．3 血小板抑制剂
1．3．1 阿司匹林：是此类药物中研究得较为深入的一种，研究发现，人体内血小板聚集能力可能是由血栓素A2（TXA2）和前列环素（PGI2）之间的平衡来调节的。而阿司匹林是通过抑制血小板环氧化酶的作用，使TXA2生成减少而起抗血小板和抗血栓形成作用的。与此同时，阿司匹林也能抑制组织环氧化酶，使PGI2合成减少。早在80年代初，有学者提出，不同剂量阿司匹林对PGI2和TXA2生成的抑制程度不同，小剂量可选择性抑制血小板环氧化酶，阻止TXA2生成，较大剂量时其选择性减弱，目前应用阿司匹林最佳剂量在80～320mg/日。研究表明，小剂量阿司匹林是治疗急性冠脉综合征的一种使用方便、有效、副作用少的药物，与肝素合用多数显示有协同作用。除非有禁忌证，所有不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞病人都应口服小剂量阿司匹林，并可将此作为急性心肌梗塞溶栓治疗的一种常规辅助疗法［6］。
1．3．2 抗血小板糖蛋白IIb／IIIa（GPIIb／IIIa）受体拮抗剂 在动脉粥样硬化、血栓形成以及急性冠脉综合征的发病过程中，血小板起非常重要的作用。血小板膜上的糖蛋白（GP）受体与血小板的活力密切相关，其中GPIIb／IIIa受体与纤维蛋白原等的结合是各种血小板激动剂导致血小板凝集过程中的最后共同途径。血小板糖蛋白GPIIb／IIIa受体拮抗剂通过与GPIIb／IIIa受体结合，抑制血小板凝集，是新一代的血小板抑制剂。临床试验表明，合用GPIIb／IIIa受体拮抗剂与阿司匹林，比单用阿司匹林和安慰剂更能降低缺血并发症的发生，包括：死亡、急性心肌梗死，需紧急冠状动脉旁路移植木（CABG）或再次介入治疗的发生；不稳定心绞痛和无ST抬高的AMI患者应用GPIIb／IIIa受体拮抗剂也可获益，已进行的临床研究包括：PURSUIT、PRISMPLUS、PRISM和 PARAGON。PURSUIT试验中，不稳定心绞痛患者30天死亡和MI的发生率在EPtifibatide组（14.2％）较安慰剂组（15.7％）下降（P＝0.04）。96小时、7天、和6月的死亡和MI发生率也下降1.2％—1.5％。PRISM—PLUS试验中应用阿司匹林、肝素和Tirofiband的不稳定心绞痛和无ST抬高的AMI患者7天和30天的死亡率、MI和顽固性心绞痛的发生率较单纯应用阿司匹林和肝素者低，7天时分别为12.9％和17.9％（P＝0.04）；30天时分分别为18.5％和22.3％（P＝0.03）；6月时绝对值仍下降3.0％—3.2％。PRISM试验比较不稳定心绞痛患者应用Tirofiband十阿司匹林和肝素十阿司匹林疗效，前者48小时的联合终点（死亡、MI和顽固性缺血）发生率为3.8％，较后者（5.6％）下降32％（P＝0.01）。GPIIb／IIIa受体抑制剂作为高效特异的抗血小板药是目前急性冠脉综合证最突出的进展，但大规模前瞻性临床研究仍在进行，以进一步了解其剂量、效应及安全性。[7-8]。
1．4 溶栓剂 溶栓治疗ACS是通过静脉注入纤维蛋白溶解药，使内源性纤溶酶原转变为纤溶酶从而由纤溶酶水解形成的纤维蛋白来溶解血块，使冠状动脉脉再通。快速冠脉溶栓可限制梗死范围扩大，减少左室功能不良，提高生存率，这一方法已被临床广泛接受。溶栓药物的使用有10余年的历史，目前临床上的使用溶栓药物可分成两代。第1代为以尿激酶、链激酶为代表的溶栓药物。第2代为以组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA）、重织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt－PA）、链激酶激活剂复合物（APSAC）、重组单链尿激酶（rscu-PA）为代表的溶栓药物。另外，即将在临床推广应用的第3代溶栓药物。但是，溶栓的同时激活凝血因子和血小板，引起全身纤溶反应、增加出血危险性、最严重的副作用是颅内出血，是目前需要克服的难点。资料表明，高龄（＞75岁）、低体重、女性、黑人、以往中风、高血压（＞SBPl60mmHg）及溶栓药物（tPA）、时间（＞24h）等是影响溶栓预后的独立危险因素。[9]。
2血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
抗心绞痛治疗常规使用ACEI， ACEI是近年来临床应用较广泛的一类药。随着国内外对急性冠状动脉综合征的研究增多，ACEI被公认为有效的理想药物，它可以便住院期和随访期总的心脏事件发生率降低。目前对ACEI的研究取得一定新的进展［10－11］。
2．1 抑制血管紧张素I产生。ACEI对交感神经触突前ATI受体的刺激减弱．而抑制了去甲肾上腺素的释放。同时由于ACEI能维持血清镁离子正常，从而预防了因细胞内镁离子低下而引起的冠脉张力增强。因此ACEI可能有抑制粥样斑块破裂的作用。另外ACEI阻滞了血浆PAI-1活性的上升，从而有可能预防冠脉血栓形成。
2．2保护缺血的心肌。动物实验发现，在缺血前投予ACEI可使心肌顿抑的程度减轻，并且对冠脉灌注低下引起的急性心肌冬眠，ACEI亦可使组织血流恢复、心肌代谢障碍没有加重而使收缩功能得以改善，并通过缓激肽B2受体起一种保护缺血心肌的作用。
2．3 对冠心病危险因子的影响。ACEI不仅治疗高血压有效，而且可提高胰岛素感受性，使耐量异常得以改善。同时对脂代谢亦无不良影响。因此ACEI对冠心病危险因子的作用是重要的，另外LDL胆固醇增高病例经过3年观察冠状动脉硬化的进展也有意义的受到抑制。
2．4 对再梗塞的预防。经过2年观察，ACEI组梗塞率10.8%与对照组13.2%比呈有意义的下降。这种再梗塞的预防效果与前述的冠心病危险因子、冠脉粥样斑块、缺血心肌损害，ACEI对各自的影响程度如何仍不十分清楚。
2．5抑制左室重构。急性心肌梗死后由于左室重构发生心室形态的改变,往往导致左室重量的增加。通过药物干预可以抑制左室重构的发生及左室重量的改变。临床研究证实，ACEI能够有效控制急性心肌梗死后左室重量的增加，即抑制左室重构。
3调脂治疗
调脂治疗是ACS一级和二级预防的重要组成部分，已完成了一系列相关的实验和临床研究。WOSGOPS和AFCAPS／TexCAPS研究确立了他汀类药物在急性冠脉综合征一级预防中的地位。CARE、LIPID等研究则提供了他汀类药物在冠心病二级预防中的有效性。在这些试验中无论是普伐他汀，还是辛伐他汀，都能明显降低冠心病患者总死亡率，减少AMI发生［12］。积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究（MIRA－CL）是评价早期、快速、强效降脂治疗是否能减少不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死患者的心肌缺血事件复发。受试对象为3086例不稳定心绞痛或无5T段上拾的急性心肌梗死住院患者。受试者于住院96小时内随机分为阿托伐他汀（80mg／d）治疗组和安慰剂组。研究的主要联合终点为死亡、非致性心肌梗死、心肺复苏或再次发作心绞痛并观察证据需住院治疗。平均观察16周。次要终点包括每一主要终点的发生率和非致死性脑卒中等。该研究结果表明，阿托伐他汀组和对照组分别有228（14.8%）和269（17.4％）发生了主要终点事件，表明阿托伐他汀积极降脂治疗可降低主要终点发生的危险性16％[13]。他汀类防治急性冠脉综合征的机制主要有：（1）改善内皮功能，防止或逆转粥样硬化斑块。（2）抑制血管平滑肌细胞(VSMC)的增殖与移行，诱导VSMC凋亡。洛伐他汀能呈剂量依赖性地抑制血小板生长因子(PDGF)，同时能减少VSMC在血管内膜下的过度堆积及对脂质的吞噬，诱导VSMC的凋亡。（3）防止血栓形成，稳定粥样斑块的突然破裂。他汀类药物可对胆固醇酯化及胆固醇酯在巨噬细胞内聚积进行抑制，并对金属蛋白酶(MMPS)产生抑制，并干扰乙酰化LDL所致的细胞胆因醇酯化等作用均有助于斑块的稳定。他汀类减少血小板血栓素的产生，改变血小板膜胆固醇的含量以及细胞内钙水平，降低血小板的活性。（4）抗炎作用他汀类药物能明显降低血浆C—反应蛋白。他汀类可减少粥样斑块中的炎症细胞，降低巨噬细胞的数量，凡炎症指标越高者，他汀类的抗炎作用表现更为明显［14］。
4其它药物
4．1灯盏花素注射液：灯盏花素是从云南灯盏花全株植物中分离出黄酮类有效成分。灯盏花黄酮又可分离出6种黄酮类成分，其中4、5、6三羟基黄酮—7—葡萄糖醛酸甙为最有效成份。动物试验表明灯盏花能增强血液对组织灌注，改善微循环。药理学证明该药能降低血管阻力，增加心肌血液供应，抗血小板聚集。临床研究发现急性冠脉综合征患者治疗前均有全血粘度、血浆粘度、血小板聚集率升高，血浆血管假性血友病因子（VWF），血浆血小板及颗粒膜蛋白—140〔GMP—140〕明显升高，一氧化氮含量升高，而经灯盏花素治疗后，包括血液粘度、血小板聚集率显著下降（P<0.01），一氧化氮含量显著下降（P<0.05）［15］。
4． 2 葛根素是从豆科植物野葛的干根中提取的异黄酮有效成分，是一种天然的抗氧化剂．具有抗血小板聚集，增加纤溶活性的作用。研究证实急性冠脉综合征患者住院治疗2周后S1CAM—l和SVCAM－1测值均显著降低，但在葛根素组S1CAM—l和SVCAM－1测值均下降更快，说明葛根素治疗有益于急性冠脉综合征患者急性炎症反应的好转。急性冠脉综合征患者内皮细胞活化可导致血清粘附分子水平增加，在急性冠脉综合征的发生、发展中起一定作用；葛根素治疗有助于内皮功能恢复，使增高的血清粘附分子水平更快地降低［16］。
5介入治疗
FRISC－II试验（n＝2457），分成介入组及非介入组，随访6个月及一年，结果介入组在死亡率、再梗死发生率、综合心脏事件发生率、再住院率均比非介入组低。从FRISC－II一年随访的结果提示：对ACS患者，介入治疗每100个病人可挽救1.7条生命，预防2个人发生非致命性心肌梗死，减少20次再住院；能更早、更好地缓解症状，支持对ACS有ECG缺血证据或心肌损伤生化标记升高者进行介入治疗。TACHCS—TIMI—18研究（n＝2220），对象为UP＋NSTEMI，均接受药物阿司匹林、肝素、GP IIb/IIIa抑制剂，随机分为早期介入组及保守治疗组。结果显示：介入治疗明显降低死亡或心肌梗死的发生率，UA和NSTEMI中高危组心脏事件降低最显著，介入治疗对大多数ACS患者是适应证。这些结果支持对中高危ACS患者需进行介入治疗，其主要方法有：PTCA及冠脉内支架术、冠脉内支架直接置入术治、切割球囊血管成形术［17－20］。
6手术治疗
冠脉搭桥术（CABG）初问世至今已过了30年。在此期间由于PTCA等介入技术的普及，尽管需做CABG手术的都是较重的病人，择期手术的结果也是稳定的。急性冠状动脉综合征紧急手术的成绩最初非常不好，虽然最近由于心肌保护及麻醉技术的改进有不少提高，但仍有许多问题。近年由于PTCR、t—PA等溶栓疗法、PTCA、支架的介入技术发展．紧急CABG的适应证减少。但对这些疗法的不成功病例或成功后依然胸痛者，CABG仍是有效的治疗方法。主要因正确掌握紧急CABG的适应证、手术时机、预后以及如何提高手术效果等［21］。
参考文献
1、Antuman EH,FOX KH. Guideline for zhe diagnosis and management of unstable angina and no–Q-wave myocardial infarction:proposed revisions. Am Heart J,2000,139:461-475.
2、叶惠生. 低分子肝素治疗急性冠脉综合征的临床观察.心血管康复医学杂志,2002,11(5):436-437.
3、Marc Cohen.低分子量肝素在治疗急性冠状动脉综合征中的作用.世界医学杂志,2002,6(10):25-28.
4、冯光明,张静,等. 肝素与速碧林治疗急性冠脉综合征的疗效比较.黑龙江医学,2002,26(11):835-836.
5、陈威,沈洪,等. 可密定与普通肝素治疗急恢冠脉综合征疗效的观察.中国急救医学,2003,23(1):42-43.
6、张泽灵,苏哲坦,等. 阿斯匹林在急性冠脉综合征中的应用. 心血管病学进展,1994,15(6):328－331.
7、田建伟. 血小板糖蛋白(GP)Ⅱ/bⅢa受体拮抗剂及在冠心病临床应用的研究进展.心脏杂志,2000,12(4):306-308.
8、朱艳利,李华. 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在冠心病中的应用进展. 心血管病学进展世界医学杂志,2003,24(1):52－55.
9、凌枫. 急性心肌梗死溶栓治疗进展. 广东医学,2003,24(1)100-101.
10、三木隆幸,等. 血管紧张素转换酶抑制剂在急性冠脉综合征中的应用.日本医学介绍,1999,20(4):161-163.
11、宋继英,关卫等. 血管紧张素转换酶抑制剂对急性心肌梗死后左室重构的干预实验. 中国急救医学,2002,22(3):162.
12、胡大一,陈红. 他汀类药物对急性冠脉综合征早期的影响.岭南心血管病杂志,2001,7(5):309-310.
13、赵水平. 目前冠心病防治中调脂治疗的热点.中国医刊,2002,37(9):14-16.
14、赵水平. 急性冠脉综合征降脂治疗的现状及展望.医学临床研究,2002,19(6):430-433.
15、蓝利民,沈庆乐. 灯盏花素注射液治疗急性冠脉综合征的血液流变学和一氧化氮的改变观察.海峡药学,1999,11(3):88-89.
16、严群超,莫木顺,等. 葛根素对急性冠脉综合征患者血清可溶性粘附分子的影响.辽宁中医杂志,2002,29(6):340-341.
17、毛节明. 冠状动脉介入性治疗的发展.海南医学,2002,13(12):6-9.
18、李科民,王飞鸣等. PTCA及冠脉内支架术治疗急性冠脉综合征临床研究.安徽医学,2002,23(4):15-16.
19、徐萍,李春华,等. 冠脉内支架直接置入治疗急性冠脉综合征58例.心血管康复医学杂志,2003,12(1):33-35.
20、周景昱. 切割球囊血管成形术的作用机制及其在冠心病治疗中的应用.心脏杂志,2003,156(1):67-72.
21、幕内晴朗. 急性冠脉综合征的冠脉搭桥术.日本医学介绍,1999,20(4):158-160.
