慢性阻塞性肺病继发真菌感染的中医辨证治疗

随着广谱抗生素和糖皮质激素的广泛应用于治疗慢性阻塞性肺病，使慢性阻塞性肺病继发肺部真菌感染的发病率日益增多 ^［1］ ，而且此病患者多为年老体弱属于久病肺虚。自1996年1月～2000年12月，我科共收治慢性阻塞性肺病586例，其中继发肺部真菌感染的46例。现将诊治情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 46例中男34例，女12例;年龄48～86岁，60岁以上41例（占89.1%）;住院天数16～60天。

1.2 临床表现 咳嗽、咳痰，痰色白粘稠或呈泡沫，气喘，舌质偏淡，花剥苔、霉苔，脉细而滑，肺部有湿罗音39例（占84.8%），胸部X光照片均有炎症变化，表现为肺的下部纹理增多和结节状阴影，从肺门向周边部扩展，或为大片阴影如融合性支气管肺炎，肺炎少见。

1.3 发病诱因 46例均使用过抗生素，应用3种以上抗生素35例（占76.1%），应用5种以上抗生素8例（占17.4%）;使用糖皮质激19例（占41.3%）。

1.4 诊断标准 根据慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范（草案）为诊断标准，诊断为慢性阻塞性肺病 ^［2］ ，并根据临床症状和体征、综合X线检查，以纤维支气管镜取深部气管培养真菌阳性为标准 ^［3］ 。

1.5 辨证分型 病因病机为久病肺虚、迁延失治、痰浊潴留，引起肺气上逆而咳病久耗气动血，致气阴两虚，最后导致阳虚水泛。痰浊壅肺:症见咳嗽痰多，色白粘稠成块、胸闷乏力、舌质淡苔白腻或花剥苔、霉苔、脉滑。此型病例有29例（占63%）。肺燥津伤:症见咳吐浊唾涎沫，其质粘稠，气喘急促、形体消瘦、口舌溃烂、舌质红而干、苔剥落，脉细数，此型病人有9例（占19.6%）。肺肾两虚、水气凌心:症见呼吸短浅难续，动则气促加重，不能平卧，咳痰白如沫，形寒肢冷，舌质淡、苔白腻或霉苔，脉沉细。此型病例有8例（占17.4%）。

2 治疗方法

2.1 痰浊壅肺 治疗以健脾益肺、燥湿化痰为主，方用陈夏六君汤加减。橘皮5g，半夏、桔梗各10g，党参、白术、厚朴、黄芩各15g，黄芪30g，茯苓20g，黄连3g。水煎服，日服1剂，3～7天为1疗程。痰多色白质稀寒证重者加炙麻黄5g，细辛3g。

2.2 肺燥津伤 治疗以滋阴润肺、清热生津为主，方用麦门冬汤加减。麦门冬30g，党参、黄芪、桑白皮、地骨皮、前胡、桔梗、栝蒌、苦参各15g，水煎服，日服1剂，3～7天为1疗程。气阴两虚者加用西洋参15g。

2.3 肺肾两虚，水气凌心 治疗上以补肺纳肾、降气平喘为主，方用金匮肾气丸加减。有阳虚水泛者合用苓桂术甘汤。熟附子10g，肉桂3g，熟地、茯苓、山萸肉、淮山、党参、黄芪、白术各15g，水煎服，日服1剂，3～7天为1疗程。

在治疗以上各型病例中均同时调整抗生素类型，并加强支持疗法，对合并有低蛋白血症的病例使用20%白蛋白50ml静脉注射，每天1～2次，或用5%丙种球蛋白50ml静脉滴注，每天1～2次，视低蛋白血症的情况使用3～7天。

3 治疗结果

通过上述治疗方法，疗程7～14天，治愈16例（临床症状消失、痰培养真菌阴性）占34.8%。好转25例（临床症状减轻、痰培养真菌未转阴性）占54.3%。总有效率89.1%。无效3例（临床症状无改善、痰培养真菌未转阴）占6.5%，死亡2例占4.3%。

4 讨论

慢性阻塞性肺病合并真菌感染在临床中多见于年老体弱的病人，此类病人有反复使用抗生素、糖皮质激素、解痉祛痰药史，大多存在着支气管粘膜分泌功能紊乱，机体反复感染过程中免疫功能下降，出现菌群失调，易合并真菌感染。本病属中医的肺胀范畴，本病的发生多因久病肺虚，痰浊潴留，复感外邪而诱发 ^［4，5］ 。病变首先在肺，继而影响脾、肾。以肺、脾、肾虚为本。其病理因素主要是以痰浊为标。治疗本病要掌握好不同证型的用药尺度，应做到标本同治。治标当以痰浊为主，治宣化为主，痰浊得化，肺气得宣。治本当以本虚为主，则以补肺、健脾、纳肾为主。在使用滋补药时，以防滋补太过反而生痰。须使用陈皮、法夏、人工牛黄等化痰药。现代药理研究证实，黄芪胆碱、党参皂甙、苦参碱有刺激内皮系统增生，增加吞噬细胞活力，加速中性粒细胞恢复、缩短真菌清除时间的作用 ^［6，7］ 。黄连小檗碱、前胡甙有广泛的抗真菌作用 ^［8，10］ 。中药止咳化痰的汤剂有增加白芥素12功能，白芥素12在多个动物模型中显示出抗系统性真菌感染的作用，机制可能是:通过诱生γ干扰素，调节Th1/Th2平衡及诱导α肿瘤坏死因子的产生而实现。因此，在临床上使用中医辨证治疗慢性阻塞性肺病继发真菌感染能取得一定的疗效 ^［9］ 。治疗时要有侧重地选用祛邪与扶正的不同治法，将两种治法有机地结合。在治疗中要注意合理使用抗生素和激素，以预防为主，同时要加强支持疗法。正确地辨证施治，发挥中医在扶正祛邪方面的优势，就能在临床中取得较好的疗效。

参考文献