伽玛刀治疗颞叶癫痫的初步报告

袁树斌 雷 进 唐 铁 何进宇  庞晓霞 吴高峰 张兴华 邓珍萍
(四川脑神经外科医院伽玛刀治疗研究中心 610041)

 摘要 目的：探讨伽玛刀治疗颞叶癫痫的方法及效果。方法：应用旋转式伽玛刀治疗12例顽固性颞叶癫痫。靶点选择杏仁核、海马、颞叶前部。剂量：杏仁核、海马边缘剂量25—35Gy．中心剂量50—70Gy．颞叶前部边缘剂量15—20Gy．中心剂量30—40Gy．结果：随访期18—40个月，平均26.73±6.23个月．参照Engel及谭启富所提出的癫痫外科手术疗效评定标准：满意：癫痫发作完全控制(EngelⅠ)6例(3例不用AED，3例用1—2种AED)3显著改善：癫痫发作减少＞75％(EngeL Ⅱ)2例3良好：癫痫发作减少＞50％(EngelⅢ)2例；无效(Engel Ⅳ)2例，总有效率83．3％．2例于治疗后1个月、3个月出现水肿反应，经激素、甘露醇治疗后消退，无严重并发症、无死亡。结论：初步结果显示，伽玛刀治疗顽固性癫痫，具有定位精确、创伤小、并发症少的优点。远期疗效，有待更多的病例积累及长期跟踪观察。

    关键词 立体定向放射外科  伽玛刀  额叶癫痫

　　1997年1月至2000年10月，我们应用OUR旋转式伽玛刀治疗额叶癫痫34例，其中12例获得18—40个月随访，现报告如下：

　　资料与方法

　　一、病例选择

　　经神经内科医师确诊、并经正规应用AED治疗2年以上、效果不佳者；每月发作1次认上、或严重影响工作、学习者；CT、MRI检查发现颞叶有病理结构者；视／像脑电图加蝶骨电极长程监测、证实癫痫放电来源于颞叶者。

　　二、一般资料

　　12例中男8例、女4例。年龄7.5岁一47岁、平均16.5±lo.3岁。病程3—16年、平均6.58±3.9年。发作类型：复杂部份发作7例、局限性发作继发全身性发作5例。发作先兆：呕咀、咀嚼、吞咽动作或腹部上升感、恶心、恐惧、胸闷、心慌或嗅幻觉4例，运动停顿、或无目的动作、行走等反应性自动症5例，语言障碍、眩晕3例。

　　三、治疗前检查

　　CT检查11例：异常4例、正常7例。MR检查12例：微小血管畸形4例、海马硬化4例、额叶发育不全2例、胶质增生2例。脑电图检查：6例常规EEG十蝶骨电极、6例视／像脑电图十蝶骨电极24小时监测、均证实癫痫放电源于一侧颞叶。SPECT检查：6例行发作间期及激发期SPECT检查。结果：5例发作间期放射性核素稀疏区、激发期放射性核素浓聚区，与MRI所示病灶侧一致。l例MRI示左侧颞叶发育不全，SPECT异常发现在右侧。

　　四、治疗方法

　　靶点选择：单侧杏仁核十海马6例；单侧杏仁核十海马十颞叶前部4例；双侧杏仁核2例。治疗剂量：杏仁核、海马边缘剂量25—35Gy、中心剂量50一70Gy。颞叶前部边缘剂量15—20Gy、中心剂量30—40Gv。

　　疗效评定标准

　　我们参照Engel(1987)及谭启富(1995)提出的癫痫外科疗效评定标准，结合伽玛刀治疗的特点，本组疗效评定标准如下：满意(Engel Ⅰ)：癫痫发作完全控制消失，用或不用AED(术后6个月内发作不计算在内)；显著改善(Engel Ⅱ)：癫痫发作减少＞75％；良好(Engel Ⅲ)：癫痫发作减少＞50％；无效(Engel Ⅳ)：与治疗前无变化；加重：癫痫发作增加＞50％。

　　结 果

　　本组12例随访期18—40个月、平均26.73±6.23个月。12例中、满意6例、显著改善2例、良好2例、无效2例。有效率83.3％、其中癫痫完全消失58.3％(共6例：3例不服用AED、3例服用l－2种AED）。不同病因治疗结果见表1。有效的10例，伽玛刀治疗后见效时间1－18个月，平均9.9±7.0个月。2例分别于治疗后1个月、3个月出现水肿反应，经应用激素、甘露醇水肿消退。无严重并发症、无死亡。

　　表1  不同病因治疗结果

　　讨 论

　　目前已公认，颞叶癫痫是外科手术治疗的最佳适应证，且疗效满意。国内外报告、手术有效率83．7％一91．9％．其中50％一73％可达到癫痫发作消失、或近于消失。伽玛刀治疗颞叶癫痫的依据源于外科手术治疗的理论根据及实践经验。本组12例、经伽玛刀治疗后随访18—40个月，其中癫痫发作完全控制7例(58．3％)，有效率83．3％，疗效与外科手术近似。伽玛刀治疗额叶的优点在于能在MRI三维图像上精确定位杏仁核、海马、及其它导致颞叶癫痫的病理结构，准确安全地加以毁损，达到减少或终止癫痫发作的目的。由于癫痫的复杂性，及伽玛刀治疗的特殊性，在应用伽玛刀治疗癫痫时应注意下列问题：

　　一、伽玛刀治疗癫痫是无创性、不开颅，缺乏手术中皮质脑电图及深部脑电图进一步确认癫痫灶。因此伽玛刀治疗前必须确切了解癫痫灶部位。我们采用的方法是：(1)详细询问病史：包括首次发病年龄及发作表现，发作前后的主观感觉，有无意识障碍等。详细了解、客视分析，为确定发作类型及癫痫灶提供依据。(2)MRI检查：CT扫描由于颅底骨质伪影干扰，不易显示颞叶的病理改变。MRI则可避免骨质干扰，能显示CT不易发现的颞叶深部小病灶。本组12例中、有7例CT扫描未见异常，MRl分别发现3例微小血管畸形(AOVM)、3例海马硬化、l例胶质增生。这7例在行MR检查前，均诊断为“原发性癫痫”，经伽玛刀治疗后、3例AOVM分别于治疗后2个月、3个月、8个月停用AEDs，随24—40个月，癌痫发作完全控制，恢复正常工作、学习。另4例同样取得满意疗效。由此可见、随着癫痫辅助诊断技术的飞速发某些所谓“原发性癫痫”，可望被逐渐找到病因，从而获得根治性治疗。(3)视／像长程监测脑电图十蝶骨电极检查：带有摄像机的脑电图记录仪，可长时间记录脑电图、并同时拍摄下病人发作时的临床表现，提供癫痫异常放电的部位、致痫灶数目、癫痫异常放电传播的途径等，从而为癫痫类型的确定，痫灶部位的判定，提供了更为准确的客观依据。(4)单光子发射计算机扫描(SPECT)：是一种无损害的脑功能测定方法。癫痫发作时癫痫灶局部脑血流量(rCBF)增加，发作间期rCBF降低，对癫痫患者检测有助于发现癫痫灶。有人认为、由于SPECT可在发作间期发现癫痫灶的低灌注区，因此对脑深部癫痫灶的定位与深部电极脑电图有较高的一致性，并认为用发作间期的SPECT与头皮脑电图结合，有代替深部脑电图的可能性。本组6例行SFECT检查，5例发作间期放射性核素稀疏区、发作期放射性核素浓聚区与MRI、EEG所示病理结构、癫痫灶一致。这5例经伽玛刀治疗、结果分别为：满意2例、显著改善2例、良好l例。l例MRI示：左颞叶发育不全、视／像脑电监测提示癫痫放电来自左颞叶底部，而SPECT异常发现则在右侧颞叶，行左侧颞叶前部及杏仁核毁损，症状元改善。 二、视束的保护：在颈叶癫痫的发病机理中，杏仁核、海马起着关键作用。因此选择性杏仁核、海马切除、是外科治疗颞叶癫痫常用术式，同样也是伽玛刀治疗颞叶癫痫用靶点。在伽玛刀治疗时应注意行走于颞叶内侧的视束，其辐照剂量应≤10Gy，以免引起视野障碍。

　　据神经影像学，缺乏病理检查结果。因此对诊断为“胶质增生”者，应密切随访观察注意肿瘤行为。

　　四、伽玛刀治疗癫痫的机理尚不十分清楚，有人认为、治疗靶点接受照射后所产生的放射性坏死，有类似于手术切除病灶，或立体定向射频毁损靶点、阻断癫痫放电传导通路的效应。靶点组织被辐射后所间的长短与照射剂量大小及照射范围有一定关系。因此、对接受伽玛刀治疗的癫痫患者，应长期随访观察，至少在治疗后18个月以上，才能进行疗效评定。

　　五、小结：临床结果初步显示，伽玛刀治疗颞叶癫痫安全、无创、并发症少、疗效可靠。远期疗效有待大宗病例的追踪观察。

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