体部伽玛刀临床应用的质量控制和质量保证
空军总医院立体定向放射治疗中心 夏廷毅
一、治疗条件的要求
1. 设备要求：体部伽玛刀只是放射治疗诸多设备中的一种，目前它还不能治疗所有需放射治疗的全部病人，而且，在多数情况下它必须和其它常规放疗设备（加速器等）配合才能获得满意的治疗效果。因此，体部伽玛刀只有在已具备放疗条件的科室才能发挥应有的治疗效果。
2. 人员要求：体部伽玛刀治疗是一种现代放疗技术，它需要具有放射生物学、放射物理学和临床放疗学知识和临床经验的专门人才使用，才能获得很好的效果。否则，不但不能获得相应的治疗效果，反而会给患者带来严重的放射损伤，甚至危及生命。
3. 放疗技术的选择：随着使人眼花缭乱的放疗技术的不断涌现，在临床放疗中如何合理选择各种放疗技术，以最低的价格获得最好的疗效，已成为当前值得大家重视的问题。鉴于放疗所治恶性肿瘤即使是早期也有局部浸润生长和区域淋巴结转移的特性，加上目前我们所治对象仍以中、晚期居多。因此，在选择各种放疗手段时应根据肿瘤的部位、大小、病理类型、全身状态以及经济条件等诸多因素综合考虑。合理有效的选择常规放疗、三维适形放疗（3DCRT）、调强放疗（IMRT）和伽玛刀等。现代放疗应该贯彻一个“肿瘤综合放疗”的概念，即采用常规放疗+3DCRT或常规放疗+IMRT或常规放疗+伽玛刀等多种放疗技术混合的新模式。
值得注意的是有的基层单位在没有常规放疗的条件下，对全身恶性肿瘤仅采用所谓的X刀或伽玛刀治疗的做法，是极其危险的。按现在“循证医学”的观点可以说是一种违法行为。
二、适应证的选择
三、立体定位
立体定位是治疗精度保证的关键环节，它是由定位床、定位标尺、重复摆位架、真空成型袋多个环节来共同完成的，其目的是实现三个确保：?确保靶区定位与治疗时体位的一致性。?确保多次治疗时摆位的重复性。?确保病区靶点与射线焦点重叠的精确性。因此，医技人员必须高度重视立体定位这一环节，而且，在首次立体定位时必须有医生、物理师和技术员参与，以确保准确无误。
1. 真空成型袋的应用：真空成型袋是将病人将治疗时所需体位固定于治疗床的体位固定装置。治疗床的特殊形状有利于真空成型袋的塑型和病人体位的固定。但是，在真空成型袋的使用时必须注意以下几点：①必须选择成型度好、耐摩擦和密封性能好的真空成型袋。在使用前先抽真空后放置数天，经检验无漏气后方可使用。目前国产真空成型袋漏气率较高，使用时应特别注意。②在体位固定时要让患者在半成型的真空成型袋内轻轻左右摆动，使体位充分舒展后再抽气成型。③成型后的真空成型袋的两侧最好与胸腹或腰背持平或稍低。决不能使两侧过高形成一个口窄底宽的圆筒形结构，这样病人每次只能侧身而进，使摆位重复性降低。
2. 重复摆位架的应用：重复摆位架是一个通过X、Y、Z三个方向决定病人体位的三维坐标系统框架，是决定每次治疗摆位重复性好坏的关键。重复摆位架安放位置要靠近靶区，体表标记点应选择位置变化小的骨性部位，每次治疗时让患者保持与定位时同一状态。当Y坐标值大于5mm时，应让病人起来重新摆位。
3. 定位标尺的应用：定位标尺是用于确定靶区坐标位置的重要结构。它可根据需要沿床两侧槽上下纵向滑动。定位标尺内嵌有CT和MRI可成像的N形标志线，与设在床底的纵行标志线对应形成决定靶区位置的定位坐标系，计划系统借此可计算病灶在坐标系中的坐标值以及和焦点的坐标关系。安放定位标尺时要认真记录定位标尺与床边的对应刻度，定位标尺必须放在靶区之上，靶区范围不能超过定位标尺的范围，病灶不能超出定位床的有效治疗范围。
四、CT扫描和图像传送
扫描时根据需要选择不同层厚或进行增强扫描。要获得精确的扫描定位效果和清晰的图像，必须注意以下几点：①在增强扫描时要注意减少患者体位的移动。②CT扫描层厚和间距越薄，三维图像越清晰，靶中心在纵坐标上的精度越高。因此，在对小病灶进行治疗时，靶区的扫描层厚最好为1～3mm。③CT扫描时要使靶区和所有标志线都在扫描范围内（FOV）。CT定位的扫描范围比诊断的扫描范围要大。但在较大范围内进行1～3mm的薄层扫描，花时间太长，患者接受的照射量太多。可通过采用靶区薄层、靶区外层厚1cm的混合扫描技术来满足以上两方面的要求。④注意CT扫描时靶区相应器官所处的状态。这一因素在精确定位中的重要性容易被人忽视，值得引起重视。大家知道在CT诊断扫描时经常采用一些使病灶和相应器官的对比度更清楚或图像连续性更好的有效方法，如膀胱癌喝水憋尿扫描、肺癌憋气螺旋扫描等技术。但放射治疗是在病人处于平静呼吸、各器官没有外加修饰的自然状态下进行的。因此，在CT定位扫描时最好采用和治疗时同样的状态，否则会影响定位精度。⑤扫描图像的获取必须经过网络直接传送。通过扫描仪的图像获取法会严重影响图像效果，最终影响靶区的确定。
五、计划和实施
1. 靶区确定：靶区的确定是实现高精度治疗最重要的一环，靶区的确定需要高质量的图像（如增强CT或CT/MRI融合图像）为基础。靶区确定时要充分考虑体位的重复误差、设备的机械误差、肿瘤的自主或不自主运动误差以及肿瘤的大小、分化程度、边缘情况和肿瘤周围组织的敏感程度等因素。
2. 布置靶点：在靶区小而规则时可布置单靶点。单靶点计划简单，剂量分布集中，边缘剂量衰减锐利，高剂量区涉及范围小，正常组织受量低。适宜采用高分次剂量，短疗程方案。在肿瘤较大或不规则时需布置多个靶点。多靶点计划复杂，剂量分布不均匀，易出现靶中心低剂量区，适形度差，边缘剂量衰减相对缓慢，高剂量区容易涉及正常组织。因此，在有空腔器官邻近的部位分次量不宜过高。
3. 治疗计划原则：靶区勾画以GTV为主，同时考虑内靶区范围。以完全覆盖靶区的剂量线为处方剂量，要求以50%剂量线紧扣靶区。靶区内剂量线要求同心圆排列。多靶点填充时要避免靶区内出现低剂量区域。必须避免串型剂量和限制性器官进入高剂量区。
4. 治疗计划评估：在治疗计划窗口的横断、冠状和矢状图像上观察靶点位置和处方剂量线对靶区的覆盖情况，通过百分剂量线和剂量拟合侧面观察靶区内剂量分布是否同心圆状排列，靶区中心有无低剂量区的存在。通过三维剂量分布显示窗口了解剂量在三维空间的分布和处方剂量线对靶区的覆盖情况。通过剂量-容积直方图（DVH）了解重要器官的受照容积和最大受照剂量。通过以上各个环节评估治疗计划的优劣，并根据情况进行必要的调整，最后选择最优化的可行性治疗计划结果。
5. 治疗方案：要根据靶区大小决定分次量和总剂量。小靶区（小于3cm），50%剂量线处8～10Gy/次，48～50Gy/5～6次。中靶区（3～6cm），50%剂量线处5～7Gy，56～60Gy/8～12次。大靶区（大于6cm），40%～50%剂量线处3～4Gy，40Gy后缩野追加剂量。
6. 治疗实施：对病人实施治疗时首先进行重复摆位，提取计划结果的数据实施照射。在治疗时要严格检查和对照每个靶点坐标与计划靶点坐标的一致性。在靶点位置偏低时，要注意观察升床高度，避免病人与机头的碰撞。在照射过程中严密观察病人有无体位变化和不适反应。
六、观察和随访
伽玛刀根据肿瘤大小采用单靶点或多靶点照射，多采用50%量线为处方剂量，分次量相对较高，治疗疗程相对较短。因此，在治疗期间要严密观察病人的各种反应和体位的重复精度。当出现较重的放疗反应时要即时调整治疗剂量或间隔时间，并进行对症处理。当治疗中病人出现消瘦使体位变化较大时必须重新定位。治疗结束后要定期随访病人，了解治疗效果和放疗反应，以进一步总结经验，建立安全、有效的治疗方案
