体部伽玛刀治疗结果随访分析

一、临床资料与方法

    一般资料：48例病人中，男36人，女12人；年龄36~90岁，平均年龄66.6岁。其中肺癌29例，肝癌5例，胰腺癌4例，食管癌3例，胃癌2例，前列腺癌2例，直肠癌，壶腹癌及右耻骨转移癌各1例。

    症状：肺癌首发症状为反复咳嗽咳痰者共15例（51.7%），胸痛3例（10.3%），无症状11例（38.0%）；肝部肿瘤：肝区隐痛2例（40%），无症状3例（60%）；食管肿瘤为进行性吞咽困难伴胸骨后刺痛；胃癌为上腹隐痛伴便血；胰腺癌为腹胀、恶心；直肠癌为便血，腹部隐痛；前列腺癌，为排尿困难；右耻骨癌为盆骨区痛；壶腹癌为上腹部绞痛。病程半个月至3年。

    辅助检查：所有病例均行影像学检查，包括X光、纤维镜、CT、MR或ECT。30例经病理检查确诊，其他病例为影像学诊断，其中13例为术后肿瘤残留或复发，6例为转移癌，8例有化疗史，3例有放疗史。

    治疗：所有病例治疗前常规检查血常规和肝、肾功能均正常，无治疗禁忌症。根据病人体形及病灶的大致位置调整好负压袋并塑型后，连同专用定位床行螺旋CT定位扫描，把图像传输到γ-TPS规划系统制定治疗方案，设计靶点分布，使等剂量曲线完全覆盖病灶。本组病例等剂量曲线60%-90%，平均66.2%，治疗靶点1~17个，实行分次治疗，单次治疗处方剂量350cGy~750cGy（平均446.8cGy），整个疗程执行4~8次治疗，隔天治疗或治疗两天休息一天，全程8~14天，累积总剂量3000cGy~6000cGy（平均3593.5cGy）。

二、结果

    48例中15例术后随访1~6个月，并行CT、MRI复查，复查结果如下附表：

    附表  伽玛刀术后随访病灶症状变化情况

    随访结果显示，治疗后病灶消失13.3%（2/15），缩小或不变86.7%（13/15），无病灶增大。症状缓解或减轻率80%（12/15），加重20%（3/15）。其中1例右上中央型肺癌术后6个月复查原病灶缩小，但出现脊柱骨转移，1例肝癌术后3个月复查发现原病灶明显缩小，但出现肝内转移。随访中无病例死亡。

三、讨论

    体部伽玛刀是奥沃公司应用“旋转锥面聚焦式伽玛刀射线辐射单元”发明专利开发的一种大型立体定向放射外科治疗设备。它把伽玛刀的治疗范围从头部扩大到全身。放射准直系统中，源体、准直体、屏蔽体是三个同心的球冠壳体。源体内装有30个钴-60密封放射源和预准直器。钴-60放射源发出的g 射线经准直器的引导，旋转聚焦于这三个球冠壳体的球心即焦点。治疗时，先以立体定位系统对病灶进行定位，然后通过治疗床移动将病灶定位于焦点处进行辐照。

    立体定向伽玛刀射线全身治疗系统的治疗过程包括定位、治疗规划和实施治疗等步骤。首先，要用立体定位系统对病灶进行诊断定位，立体定位系统是一个特制的坐标系，病人在立体定位系统相对固定后，通过CT/MRI对病灶进行断层扫描可显示出病灶与坐标系各参考点的相对位置。诊断定位后，治疗计划系统自动对CT/MRI扫描图片进行处理，重建体表、病灶和其周围敏感组织的三维形态，并依据医生开据的处方剂量进行治疗规划，计算出治疗所需靶点数、靶点坐标、每个靶点使用的准直器号和照射时间等。在接收到治疗计划系统的有关数据后，电气控制系统控制治疗床依次将各靶点送到焦点，并打开相应的准直器进行定量的辐照。所有靶点治疗完成后，放射准直系统自动回安全状态，并将病人退出治疗区。

    本中心从2000年6月至2001年3月应用体部伽玛刀治疗病人48例，从复查15例患者的短期结果看，消失2例（13.3%），缩小或不变13例（86.6%），无一例病灶增大，10例症状得以缓解（66.6%），取得比较满意的效果。我们对2例肺癌病人术后进行了正电子发射计算机断层显像（PET）检查，显示肿瘤组织基本失活，这说明就算常规影像学检查显示病灶不消失或缩小，也并不表明效果不佳，效果如何还是要看肿瘤细胞是否得以控制或仍有扩散力，所以伽玛刀治疗后要作定期追踪复查。

    当前，立体定向放射外科已成为神经外科和肿瘤科重要的辅助手段，体部伽玛刀与外科手术比较，其安全性高，无创伤，无手术所致的一系列并发症，治疗后副反应很轻，住院时间短甚至可不住院，对于抵抗力低、恢复力差的恶性肿瘤患者有一定的好处。同传统放疗比较，体部伽玛刀通过高剂量分割的治疗方式，能最大限度地杀灭肿瘤组织。由于高剂量聚焦照射的病灶周围剂量衰减梯度大，使正常组织或器官受照射剂量锐减，其受损害的程度也较少。且由于提高了单次治疗剂量，在相近的治疗总剂量下，疗程相应缩短，只需8~16天，而传统放疗一个疗程一般需要4~6周。加上体部伽玛刀的自动变换准直器和自动摆位功能使得治疗操作更简单省时，同时加强了对患者和医生的辐射防护。

    体部伽玛刀治疗后肿瘤不会在短期内消除，要等病灶坏死吸收后病人症状才会逐渐缓解。其次，因为人体的呼吸运动和病灶生长不规则，在现行的影像和计划系统条件下，很难做到靶区内能完全排除正常组织，加上重复定位误差，使正常组织和器官不可避免受到较高剂量照射，仍会有不同程度的放射反应。而且体部伽玛刀的照射野较局限，不能作周边正常淋巴引流区预防性照射，有可能造成肿瘤复发，不能完全预防远处转移，因此有必要配合常规放疗或化疗以巩固疗效。

    运用体部伽玛刀治疗体部肿瘤必须注意以下几个环节：①摆位时，必须把病灶置于定位标尺范围之内，否则无法进行伽玛刀治疗。②在病人体表靠近病灶的适应位置选 4~5点作标记，记录三维坐标，每次重复定位三维坐标必须与第一次吻合。③治疗规划时，靶区设计要考虑病人的呼吸动度及亚临床病灶范围，以免病灶不能受到充分照射，但又不能使正常组织受到过大的照射。④术后要配合必要的其它辅助治疗措施，如补充外照射或化疗甚至外科手术等。只有注意到这些环节，才能保证体部伽玛刀的效果，减少失误，提高治疗的质量及病人的生存质量。

    总之，体部伽玛刀是一种较新的、较理想的治疗体部肿瘤的方法，但由于应用时间尚短，长期的效果及生物物理效应还未完全清楚，还有待进一步探讨。相信不久的将来，只要严格掌握适应证和有关注意事项，体部伽玛刀必定会成为一种重要的、有益的体部恶性肿瘤的治疗手段。