全身伽玛刀临床应用研究报告
山东省肿瘤防治研究院 于金明
我们在进行了伽玛刀放射物理学测试和放射生物学实验，获得了一系列放射物理学和放射生物学数据的基础上进行了伽玛刀治疗恶性肿瘤临床应用研究, 1998年9月～2000年10月共治疗胸腹部各种恶性肿瘤196例, 全部随访,取得了较好近期疗效, 现报告如下。
一、一般资料
196例患者中，男性132例，女性64例, 中位年龄48岁（29～78岁），Karnofsky评分≥60分, 全部病例均有CT/MRI、病理/细胞学或肿瘤标记物证实。
二、肿瘤类型
1. 胸部肿瘤：肺癌44例（其中术后复发10例，放疗和/或化疗后未控或复发25例）, 肺转移性癌6例，食管癌4例 (2例术后复发), 恶性胸腺瘤术后复发3例，转移性纵隔肿瘤5例, 心脏恶性肿瘤1例。
2. 腹部和盆腔肿瘤：原发性肝癌36例, 转移性肝癌8例, 胰腺癌14例（6例为探查术后），壶腹癌探查术后6例, 胆总管癌探查术后3例，胃癌10例(探查术后6例,术后复发4例)，肾癌术后复发3例，肾上腺转移癌4例，腹膜后淋巴结转移癌21例，直肠癌术后骶前复发22例，前列腺癌4例，膀胱癌术后复发1例，宫颈癌术后复发1例。
3. 肿瘤大小：单个肿瘤直径≤3cm者6例; 3.1～5cm者46例; 5.1～8cm者84例；8.1～10cm者39例；>10cm 者21例。
三、放射治疗
1. 定位
(1) 定位前用B超或模拟机确定：①肿瘤的大概位置；②肿瘤在治疗状态下的活动度。
(2) 耐心解释,消除病人的紧张情绪；
(3) 选择大小合适的负压袋并做到：①病人最舒适；②每次治疗的最佳重复性；③身体表面和负压袋最大接触。
(4) 训练或调整病人的呼吸动度；①做浅快呼吸；②必要时镇静、吸氧；③肿瘤的最大活动度应限制在：X、Y轴方向上≤±3mm，Z轴方向上≤±5mm;尽量保证每次治疗和定位时相同体表和脏器状态。
(5) 酌情强化、口服或灌注造影剂；
(6) 与CT扫描床相适配的定位床固定在CT扫描床上；
(7) 扎腹带并放置在合适位置；
(8) 上定位标尺并记录坐标位置；
(9) 螺旋CT薄层扫描(层厚4mm)；
(10) 在CT指示下标出或得到：①肿瘤在体表位置的投影；②肿瘤中心到体表的深度SAD。
2. 制定治疗计划：
将CT扫描图象信息传入三维治疗计划系统,通过检取定位点使图像归一化,重建三维图像, 然后勾画靶区制定治疗计划。
(1)确定靶区：靶区大小确定目前尚无统一标准可循, 我们主要根据以下原则确定靶区①设备综合误差：包括机械误差、TPS误差和定位误差；②病变特点：肿瘤性质、组织学类型和肿瘤部位；③治疗方式和目的；④肿瘤自主和不自主运动误差。根据以上原则, 我们在 治疗中一般将原发肿瘤的计划靶区（PTV）设置CTV+10～15mm正常组织；转移瘤靶区设置为GTV+5～10mm正常组织。
(2)剂量:根据包绕计划靶区的等剂量曲线（60%～80%的等剂量曲线）确定治疗剂量, 400～500cGy/次,隔日一次，共治疗8～10次, 使计划靶区边缘剂量达40～50Gy。
四、近期疗效评定标准
1. 完全缓解（CR）：病灶完全消失；
2. 部分缓解( PR )：病灶消退 50 %以上；
3. 无变化 (NC): 病灶无缩小或不足50%；
4. 进展 (PD)：病灶比治疗前增大 。
五、结果
全部病例均进行了随访, 随访率100%, 随访期 2～21个月,中位期15个月,治疗后6～8周复查CT或MRI评定近期疗效，196例患者中完全缓解67例 (34.2%),部分缓解106例 ( 54.1%);总有效率 (完全缓解+部分缓解)为88.26%；无变化17例 (8.67%),进展6例 (3.06%),其中胸部肿瘤：CR24例（38.10%）， PR31例（49.21%），NC 6例（9.52%），PD2例（3.2%）；腹部肿瘤：CR43例（32.33%），PR75例（56.39%），NC11例（8.27%），PD 4例（3.01%）。
六、副作用及并发症
放疗的副作用及并发症按1979年WHO标准进行判断。
1. 伽玛刀治疗胸部肿瘤63例，出现I度放射性食管炎11例、II度3例, 放射性气管或支气管炎I度6例、II度1例，出现I度放射性肺炎5例、II度2例。
2. 在133例腹部肿瘤中，上腹部肿瘤105例，胃肠道反应I度16例、II度3例、III 度1例，主要表现为恶心、呕吐和腹胀；肝脏损伤I度 6例, II度2例；肾脏未见损伤。
3. 盆腔肿瘤28例，发生I度放射性膀胱炎9例,表现为小便时有烧灼感,其中3例有镜下血尿。本组病人心脏和血液系统均未见毒性反应。
七、典型病例介绍（略）
八、初步结论
1. 全身伽玛刀具有理想的焦点剂量和较好分布梯度、精确的立体定位装置和三维治疗计划系统,使它具有：①定位准确（精确度≤ 1.8 mm）；②重复定位精度高，使治疗范围准确无误；③靶区和周围的正常组织之间有明显剂量梯度差, 使靶区外的正常组织受量极少, 从而显著提高了肿瘤与正常组织的受量比。④适用范围广，可用于治疗全身各部位肿瘤的特点。
2. 全身伽玛刀大剂量分割照射的生物学效果远远大于常规分割放疗的效果。最佳分割剂量应根据组织和器官的类型决定，我们认为并行和混合器官，肿瘤的照射剂量为4～5Gy /次，根据治疗方式和治疗目的不同治疗4～10次。
3. 在总剂量相同情况下，大剂量分割照射对正常脊髓的放射损伤程度明显高于常规分割放疗。大剂量照射中, 在分割方式相同情况下,每次分割剂量越高，生物剂量就越高，脊髓的损伤越重。这提示我们在大剂量分割照射中更应注意保护脊髓，以防止出现脊髓损伤。
4. 全身伽玛刀可使肿瘤周围正常组织在受到极少损伤的情况下给予肿瘤区较高的放射剂量，即全身伽玛刀能使肿瘤周围正常组织得到较好的保护并获得较好的疗效。
5. 全身伽玛刀近期疗效肯定，毒副反应较轻，可明显改善病人的生存质量为肿瘤患者提供了一个新的治疗途径，值得推广应用。
