癫痫手术治疗的发展已经历了100多年，是功能性神经外科学的主要组成部分之一。它是通过外科手术的方法，切除致痫病灶，阻断癫痫放电的扩散路径，降低大脑皮质的兴奋性来控制癫痫发作。目前开展的手术方法大致份为以下几种：(1)前额叶切除及额叶以外的皮质病灶切除术。在所有癫痫中颞叶癫痫占l／4—l／2，是外科治疗的主要对象。关于颞叶癫痫及额、顶、枕叶癫痫的痫灶定位问题，主要以临床症状和体征、影像检查、头皮EEG监测为依据，采用脑皮质电图寻找致痫灶和描绘出痫灶范围，然后切除。皮质切除术的主要指征是经头皮EEG多次检查证实癫痫发作起源于脑皮质的某一固定、较局限的部位；致痫灶位于脑非重要功能区，切除后不会产生神经功能障碍；(2)大脑半球切除术。目前报道病例数较少，适应症应严格掌握；(3)大脑联合切开术。多数采用胼胝体前部切开术或选择性骈服体切开术；(4)多处软脑膜下横纤维切断术。既可获得癫痫控制，又可保护皮质正常功能；(5)脑立下向探部结构毁损术。采用立体定向手术技术，毁损脑深部的痫灶区或破坏癫痫入电的扩散途径；(6)慢性小脑刺激术。通过影响神经环路而改变症状的一种非破坏性手术；(7)脑内移植。上述手术虽取得一定的成效，但均具有不同程度脑组织损伤，或可能出现一些并发症。
癫痫发作的基本原因是脑皮层内出现高幅的爆发性的放电区域，称为“产痫灶”，其发病机制目前尚无一致结论。随着近来脑代谢检查技术的发展，揭示了痫灶的一些变化。ChugaMi在1993年报道[1]。癫痫发作时和发作后短时间内18氟脱氧葡萄糖——正电子发射计算机断层扫描(“FDG—PET)检查，可发现癫痫灶对葡萄摄取增加，呈高代谢改变，而生物学机制不一样。前者与癫痫发作时能量消耗有关，后者与癫痫发作后成长细脑膜静止电位和恢复细胞膜内外化学物质平衡而消耗能量有关。同年Hajeck等[2]报道颞叶内侧癫痫表现为颈叶弥漫性低代谢，以颞极和海马区域明显；颞叶外侧癫痫表现为颞叶外侧部低代谢；颞叶肿瘤，结构异常引起的癫痫低代谢灶较为局限。近十年来，已有部分研究显示单光子发射计算机断层扫描(SPECT)在癫痫定位中的重要价值(尤其是发作期SPECT检查)，对癫痫治疗的发展起了重要的推动作用。1994年Spencer［3］和Grunwald[4]发现利用SPECT在癫痫发作音期显像，脑血流灌注减低的特异性是有限的。发作间期局部脑血流灌注(rCBF)低，发作期rCBF高，二者在同一病人出现对癫痫灶的诊断有重要的特异性。癫痫发作期SPECT的阳性率在65—97％之间，且特异性较高；发作间期SPECT阳性率仅为50—70％。另外病理方面的研究揭示了在肉眼下或CT、核磁共振(MR)检查正常的脑组织的微观改变。1992年Duncan等［6］发现致痫灶处由于慢性神经元变性，脱失、小胶质细胞和少枝胶质细胞围绕呈噬节和卫星现象，胶质增生等病理变化。1995年Tamot—sn等[7]在术后病理研究发现癫痫灶存在肿瘤，胶质增生，局部神经元缺失，淀粉样变及含铁血黄素沉积等。
放射外科问世40多年来，聚焦照射的手段逐渐应用到了癫痫治疗领域。Elomaa[5](1980)在进行实验研究后，提出了关于放射线外照射可以抑制痫灶的致痫作用，并观察到致痫灶的神经元树突突触丢失。伽玛刀治疗癫痫的机理为：(1)致痫神经传导阻滞；(2)癫痫神经元对放射线高度敏感学说；(3)放射外科可引起癫痫启动神经元减少，兴奋性降低；(4)放射外科可以产生致病灶的放射性坏死，尖似于病灶切除而达到抗癫痫作用。Lindquist(1991)报告[8]1970一1984年间治疗247例AVM患者中59例伴有癫痫发作，治疗后52例发作停止。Gerszten等[9]治疗72例AVM儿童患者中15例有癫痫发作，治疗后13例发作停止且不用服抗癫痫药物。Monnier和Krupp[10]在射线对神细细胞的作用实验中观察到10Gy照射即可产生对皮层神经元的活动抑制。1985年Barcia * Salorio等[11]进行了动物实验，建立在猫硬膜下左额叶埋藏钻氧化物引起癫痫发作的实验模型，进行10Gy的靶点照射后，癫痫发作消失，脑电图(EEG)检查结果也得到改善，并进行少量临床病例的治疗，取得同样的效果。2000年1月美国匹兹堡大学Mori Y等[12]报道了立体定向放射外科治疗海马癫痫动物模型的疗效。采用立体定向手术将红藻氨酸注入鼠海马内建立动物模型，再分别用20Gy，40Gy，60Gy，100Gy照射治疗，取得了良好的疗效，且发现随着剂量的提高，症状的控制率也提高，仅当100Gy出现放射性脑组织坏死。
最近十年来，随着电生理、神经影像学的飞速发展以及诸多新技术的临床应用，致痫灶的定位也越来越精确，并逐渐向着三维、无创方向发展。应用放外科治疗的条件也趋于成熟。国外已有少量应用伽玛刀治疗癫痫取得满意疗效的报道。Whang等[13]报道1990—1995年间治疗3l例中23例病人随访超过一年，所有病人均为难治性癫痫。癫痫发作的病程l到25年，平均为11．6年。随访中，12例病人疗效佳(Engle’s评分I级)，并且其中有3例停用了抗癫痫药物。此外有2例发作频率减少(Engle’s评分Ⅱ级和Ⅲ级)，其余的9例发作频率无变化(Ⅳ级)。1999年Regis等[14]报告了一例用伽玛刀治疗难治性颈叶癫痫，靶点选为杏仁海马区，采用较低的边缘剂量(25Gy)。术后随访包括CT、核磁共振(MR)、l8氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18FDG—PET)。病人自从治疗完成以后癫痫发作完全消失，且没有出现临床并发症，作者于2000年12月又报告应用伽玛刀治疗16例难治性颞叶内侧癫痫病人，随24访个月，其中13例(占81％)发作停止，2例减轻，没有出现明显的并发症，显示放射外科治疗难治性癫痫疗效可靠并可以大大减少并发症。
癫痫是一复杂病种，具有多样的病因和类型，目前仍存在少少的未知因素，在治疗上也有多种选择。难治性癫痫的治疗多年来一直困扰着临床医生，放射外科开创了一条新的途径，其治疗创伤小，安全有效，尤其近年来采用低剂量聚焦照射的方法，对脑组织的副反应极小，正越来越多地得到临床医师的认可。相信随着临床经验的不断积累，相关检查条件的不断完善，放射外科治疗难治性癫痫必将丰富癫痫外科内容并具有广阔的应用前景。
参考文献
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