立体定向放射治疗老年前列腺增生
[摘要] 目的 探讨前列腺增生(BPH)新的治疗方法。方法 采用立体定向放射治疗技术治疗9例BPH患者，7例BPH患者照射剂量1500 cGy，2例BPH伴有小灶前列腺癌者3200和3500 cGy。结果 7例BPH患者治疗后症状明显改善，IPSS和 QOL评分治疗前中位数23.4和5.2，治疗后9.6和2.7。治疗后2-3个月行CT检查，4例前列腺缩小10％左右。无放射性直肠炎等副反应。随诊6-12个月，疗效保持稳定。2例BPH伴有小灶前列腺癌者，1例出现尿道与直肠症状及慢性不全肠梗阻；1例早期轻度症状，治疗后缓解。随诊6-12个月，BPH症状均明显改善，CT检查前列腺均缩小30％左右。结论 立体定向放射治疗BPH是一项新的安全有效方法。
[关键词] 立体定向放射治疗；前列腺增生；BPH
The stereotactic radiotherapy of senile prostatic hyperplasia
[Abstract] Objective To evaluate the new therapeutic method of Binign Prostatic Hyperplasia( BPH). Methods 9 patients with BPH received the therapy of Stereotactic Radiotherapy. The irradiation dosages were 1500cGy in 7 patients with BPH and 3200cGy, 3500cGy in 2 patients with BPH and small prostatic carcinoma. Results The symptoms were improved obviously in 7 patients with BPH after therapy. The mean value of IPSS and QOL were 23.4 and 5.2 prior to therapy, and 9.6 and 2.7 after. The volume of prostate shrank 10% in 4 patients with CT test 2-3 months after therapy. There were no radioactive rectitis and other side effect. The effectiveness has been maintained steady within 6 to 12 months. 1 of 2 patients with BPH and small prostatic carcinoma had symptoms of urethra, rectum, and partial intestinal obstruction. Other 1 had early mild symptoms, but recovered after treatment. The symptoms of BPH in both patients were improved obviously and their prostate shrank about 30%. Conclusion The Stereotactic Radiothearpy of BPH.is a new, safe and effective method.
[ Key words] Stereotactic Radiothearpy; Binign Prostatic Hyperplasia;
BHP; Prostate; Hyperplasia of prostate
BPH是老年人常见疾病，50岁者占40%, 80岁者则近90%的老年人组织学检查均有BPH, 部分发展成有临床症状的BPH, 继发尿路结石、感染、膀胱憩室、肾功能障碍及尿潴留等并发症，严重影响老年人的生活质量。2000年9月至2001年6月, 我们在动物实验的基础上, 采用立体定向放射治疗技术临床治疗BPH患者9例，报告如下。
资料与方法
一、临床资料
9例患者，年龄55-82岁，中位年龄68.7岁，主要以尿频、尿等待、尿线变细、尿后淋滴等症状为主诉，其中1例伴有直肠癌术后原位复发，1例为胃癌术后盆腔淋巴结转移，2例伴有小灶前列腺癌，4例伴有脑血栓、高血压和糖尿病。
二、治疗前常规检查及准备
1、治疗前常规检查与评分
患者在治疗前行血常规检查了解白细胞、血小板情况及有无贫血，行B超检查了解前列腺大小、残余尿量及膀胱内有无结石，直肠指诊了解前列腺大小、质地、表面是否光滑、有无压痛等。询问病史, 并按BPH国际前列腺症状评分（IPSS）和生活质量评估(QOL)进行评分 。
2、治疗前准备
留置导尿，排空膀胱，定位时与治疗前注入生理盐水150毫升。
三、设备
OUR-QGD立体定向伽玛射线体部放射治疗系统。
四、治疗方法
患者平卧于三维坐标的立体定向体架中, 体架内置负压袋，抽真空成型固定躯体，螺旋CT 3-5毫米层距连续扫描病变区域, 核准N线值及患者体表标记点的X、Y、Z坐标参数，将获得的图象资料和相关数据输入治疗计划系统, 进行三维立体重建。勾画前列腺靶体积, 选择前列腺中叶及两侧叶为治疗靶点，制定放射治疗计划及调整剂量分布。然后患者复位，开始治疗。本组病例前列腺靶体积为5-232cm3, 中位值51.7cm3; 等剂量曲线60-75%, 中位值68.6%,通过剂量-体积直方图进行定量评估。照射剂量1500 cGy，分割处方剂量500cGy，重复治疗3次, 隔日治疗。2例伴有前列腺癌，等剂量曲线60%-80%，照射剂量3200和3500cGy，分割处方剂量500cGy，重复治疗6－8次，隔日治疗。与靶区相邻的部分直肠受量在20－50%。
五、观察指标
治疗结束后定期询问临床症状，记录排尿次数、夜尿次数、尿等待时间，有无排尿困难等，记录IPSS和QOL评分, 行B超检查了解前列腺大小及残余尿量，2-3个月行CT检查测量前列腺大小, 并了解有无尿急、尿痛等尿道或膀胱刺激症状，有无放射性直肠炎症状, 随诊时间6-12个月。
结 果
9例患者放射治疗结束后白细胞和血小板检查无异常。
7例BPH结束后1-3天，排尿次数增多，偶有尿急、尿痛情况，1周后症状明显改善，夜尿次数由5-8次，降至2-4次，尿线变粗、尿等待时间缩短。7例在治疗后2-3个月行CT检查，4例前列腺缩小10％左右。4例复查B超，2例见前列腺缩小。无放射性直肠炎症状。随诊6-12个月，疗效保持稳定。治疗前IPSS评分中位数23.4, 治疗后9.6, 治疗前QOL评分中位数5.2, 治疗后2.7。
2例BPH伴有小灶前列腺癌者，1例1周后出现大便带血、排便疼痛、尿频等症状，给予对症治疗在2个月时恢复，此后出现慢性不全肠梗阻症状；另1例早期出现排便疼痛、便次数增多，2-3周后缓解，无尿频、尿痛症状。随诊6-12个月，症状均明显改善，并且疗效保持稳定。2-3个月行CT检查，前列腺均缩小30％左右。
讨 论
近年来BPH新的治疗方法较多, 如药物治疗、气球扩张术、后尿道支撑物、高温治疗、尿道激光烧灼术等, 但疗效难尽人意, 即使是被公认为“金标准”的经尿道前列腺切除术, 其手术后1个月的死亡率有0.2%,并发症率18%[1]。另外, 部分老年患者由于心脏病、糖尿病、高血压、肺病等并存病，而不能耐受手术或麻醉，只能选择膀胱造瘘或长期留置导尿等故息治疗。
随着医学的不断发展，特别是到了八十年代，顺应手术操作小型化、闭合化和计算机化的趋势，以立体定向技术为手段，高能射线辐射为治疗方法的立体定向放射外科得到了飞速发展，具有治疗准确、操作简单、无创伤等多方面特点。
采用立体定向放射治疗技术治疗BPH是将伽玛射线放射于前列腺组织细胞，通过直接和间接作用杀伤细胞。直接作用是指射线被前列腺细胞吸收时，直接和细胞关键的靶DNA分子相互作用，产生单链断裂、双链断裂等一系列事件导致损伤；间接作用则为射线被吸收后，继发电子和水分子相互作用产生一个自由基，再次对DNA造成损伤。
以往普通的放射治疗技术难以使前列腺部位达到足量照射，同时由于不能准确定位,即使前列腺部位达到足量照射，治疗后产生周围组织, 如直肠损伤, 将导致较严重的肠梗阻等并发症。立体定向放射治疗技术具有立体定位精确、射线聚焦照射、对周围正常组织损伤小的特点，经过三维立体规划，可以达到实验设计要求。
我们在临床应用立体定向放射治疗技术治疗前列腺癌时，PTV覆盖95%以上CTV, 60-80%等剂量曲线包绕前列腺，照射剂量3200－3500cGy，分割处方剂量500 cGy，重复治疗5－8次，治疗后患者排尿困难明显改善，但在放射治疗后，出现膀胱、尿道与直肠放射损伤并发症。考虑到此类老年患者多半有前列腺增生，因此治疗后排尿困难明显改善的因素中含有增生得以治疗。放射治疗良性增生与恶性肿瘤的剂量应当有所不同，前者较低，后者略高。为探索治疗机制以及合理的治疗方案，我们进行了相应的犬照射实验。 在一次性照射剂量3000 cGy 和2000 cGy组，55%-75%等剂量曲线，照射后3个月时前列腺体积缩小，镜下前列腺腺体萎缩，直肠粘膜溃疡或坏死、直肠肠腔明显狭窄；膀胱近尿道口放射性炎性改变，以及症状学方面出现便血、便痛和此后发生的肠梗阻，提示照射剂量较高。多靶点照射前列腺，照射剂量1000 cGy，等剂量曲线为60%-85%，照射后动物无异常变化，前列腺病理检查见部分腺体萎缩，上皮乳头状突起部分消失，细胞略有减少，胞浆及嗜酸颗粒状减少。直肠粘膜与肠腔无改变，膀胱与前列腺部尿道无变化。证实照射剂量比较适宜。
根据我们立体定向放射治疗肿瘤临床经验，在BPH的放射治疗中将照射剂量1500 cGy，分割为处方剂量500 cGy，重复治疗3次，如此可以调整前列腺靶区细胞增值周期的再分布，使靶区细胞再氧合及对射线增敏，从而提高增生细胞的杀伤率，有利于前列腺靶区周围正常组织的损伤修复。单次大剂量治疗方案，受到治疗时患者呼吸动度、膀胱容量及直肠充盈程度的影响，对于周围正常组织也存在相当大的损伤。
本组临床治疗结果较好，近期疗效稳定，尤其在无小灶前列腺癌者伴发而接受较低照射剂量的患者，无治疗后并发症。证实立体定向放射治疗BPH是一项新的安全有效方法。
BPH的放射治疗国内外尚未见文献报告。临床疗效、术后有无复发等有待于进一步观察研究。
参 考 文 献
张心湜. 经尿道前列腺切除术. 见: 郭应禄主编. 前列腺增生及前列腺癌. 第一版. 北京: 人民卫生出版社, 1998. 89-92
任本, 丁田贵, 尹立杰, 等. 伽玛刀实验照射对犬前列腺的作用.
中华实验外科学杂志. 待出版.
