摘要 目的 研究立体定向放射治疗（SRT）体部肿瘤的临床疗效。方法 采用OUR-QGD立体定向伽玛射线体部放射治疗系统（体部伽玛刀）治疗肿瘤患者516例，根据肿瘤的部位、临床靶体积大小、分类与治疗目的，如临床根治或姑息治疗，以及肿瘤周围的组织与器官、病人的身体状况、既往治疗情况、有无淋巴结转移等制定放射治疗计划及调整剂量分布, PTV覆盖95%以上CTV, 等剂量曲线50~90%, 中位值62.2%。PTV周边照射总剂量2500-5800 cGy，分割处方剂量300~900cGy，重复治疗4~9次。疗效评价按照WHO肿瘤疗效标准。结果 治疗后中位随诊时间9.46个月。359例伴有癌性疼痛者, 治疗结束后2周时疼痛缓解有效率90.8%。 149例肺癌病人随访疗效有效率为94.63%，其中41例鳞癌有效率97.56%, 25例腺癌84%, 14例小细胞未分化癌均有效。69例原发性肝癌有效率为89.86%。 其他181例体部肿瘤患者中131例进行了随访疗效评价，有效率93.13%, 53例胰腺癌治疗有效率94.74％; 5例肝血管瘤及4例胸腺瘤治疗效果均较好。 治疗副反应发生率6.98％，经对症治疗后均得以缓解和康复。结论 SRT体部肿瘤能够提高肿瘤的照射剂量，降低周围组织与器官的损伤，治疗安全、简便，近期疗效显著，值得推广应用。
关键词 立体定向放射治疗；SRT；体部肿瘤；体部伽玛刀；近期疗效
THE CLINICAL RESEARCH OF 516 PATIENTS WITH BODY TUMOR WITH STEREOTATIC RADIATION THERAPY
[Abstract] Purpose to evaluate the therapeutic effectiveness of Stereotatic Radiation Therapy ( SRT) in the patients with body tumor. Methods from Sept 2000 to March, 2002 516 patients with body tumor were therapied. The radiotherapeutic plan and set dosage distribution had been worked out on the basis of the carcinoma position, clinical target volume, patient health condition, and therapeutic aim. The isodosage curve was 50-90%. The fractional doses was 300-900cgy. The therapy had been repeated for 5-9 times for one patient, every two days one time. Results the patients were followed up 3 to 15 months after therapy. The remission rate of chest pain in 359 patients was 90.8%. 149 patients received CT, or MR test. The therapeutic efficiency rate is 94.63%. In 41 patients with lung squamous cell carcinoma the therapeutic efficiency rate is 97.56% and 84% in lung adenocarcinoma. The best result, 100% were got in small-cell lung cancer according pathological typing. The therapeutic efficiency rate is 89.86% in 69 patients with liver carcinoma. In 181 others patients with body tumor 131 patients were followed and therapeutic efficiency rate is 93.13%. 94.74% in 53 pancreatic carcinoma. 5 patients with liver hemangioma and 4 patients with thymoma got satisfied results. The side effect was 6.98% in therapied patients, but recovered after treatment. Conclusion the way of body tumor with SRT could give tumor accuracy highdose irradiation and decreased the injury of surrounding normal tissue and organ. It’s short term therapeutic effectiveness is significant and safe on clinical.
[ Key words] Stereotatic Radiation Therapy; SRT; Body tumor; Body Gamma Knife; Short term therapeutic effectiveness
放射治疗（放疗）是治疗恶性肿瘤的主要手段之一。提高放疗效应的最根本原则是增强对肿瘤的放射作用，减少对正常组织和脏器的放射损伤与并发症。细胞动力学研究证实，适当降低每次的放射剂量，有利于保护正常组织和脏器。因此从放射物理学放射技术方面应设法提高肿瘤内的放射剂量，将正常组织和脏器的放射剂量减至最小。在某种程度上，立体定向放射治疗（SRT）达到了这方面的技术要求。我院自2000年9月至2002年3月应用OUR-QGD立体定向伽玛射线体部治疗系统（体部伽玛刀）治疗肿瘤患者516例，计569个病灶。经临床随访观察研究，近期疗效满意。
材 料 与 方 法
一、 临床资料
516例患者中，男335 例，女181 例，男女比例为1.84：1，年龄 22～88岁，中位年龄62.65岁；卡氏评分为60～90分，中位评分70.67分。肿瘤病程0.3～6年，平均 0.69年；肿瘤最大径2.0cm～18.0cm，中位值5.76cm。伴有癌性疼痛359例（69.57%），疼痛时间2周至8个月; 337例(93.87%) 服用过止疼药物， 268例(79.53%) 患者有药物依赖性。全部病例经临床与影像学检查诊断。肿瘤的性质与种类见表1。56例患者经外科手术治疗；82例接受过介入治疗；483例经化学药物、生物制剂与中药治疗；168例经放射治疗。多数患者为肿瘤中晚期。
表1 516例患者肿瘤的性质与种类
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诊断 例数 诊断 例数
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原发性肺癌及肺转移癌 209 肾癌 9
原发性肝癌及肝转移癌 126 前列腺癌 7
胰腺癌 62 肝血管瘤 5
骨转移癌 25 腹腔淋巴结转移癌 4
食管癌 16 肾上腺转移癌 3
胆管及壶腹癌 15 胸腺瘤 3
直肠癌 14 胆囊癌 3
盆腔转移癌 12 输尿管癌 2
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合计 516
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二、 治疗方法
患者平卧于三维坐标的立体定向体架中, 体架内置负压袋，抽真空成型固定躯体，螺旋CT 3-5毫米层距连续扫描病变区域, 核准N线值及患者体表标记点的X、Y、Z坐标参数，将获得的图象资料和相关数据输入治疗计划系统, 进行三维立体重建。勾画临床靶体积( Clinical Target Volume CTV)和计划靶体积 (Planning Target Volume PTV)。设计靶区时，尽可能避开放射线敏感器官，减少靶区周围正常组织的受照范围，而高剂量覆盖靶区。根据肿瘤的部位、临床靶体积大小、分类与治疗目的，如临床根治或姑息治疗，以及肿瘤周围的组织与器官、病人的身体状况、既往治疗情况、有无淋巴结转移等制定放射治疗计划及调整剂量分布, 然后患者复位，开始治疗。本组病例CTV为2.6~1286cm3, 中位值256.7cm3; PTV覆盖95%以上CTV, 等剂量曲线50~90%, 中位值62.2%。肿瘤直径小于3cm，靶区剂量分布较好，80-90%等剂量曲线能够覆盖靶区，周边单次剂量600-900cGY，总剂量3000-4800cGY，分3-5次隔日照射治疗；直径为3-5cm肿瘤，60-80%等剂量曲线能够覆盖靶区，周边单次剂量给予500-800cGY，总剂量3000-5000cGY，分5-7次隔日治疗；对于直径大于5cm以上的肿瘤，50-70%等剂量曲线能够覆盖整个靶区，周边单次剂量为400-600cGY，总剂量3000-5800cGY，分7-9次，隔日治疗。PTV周边照射总剂量2500-5800 cGy，中位剂量3457.5 cGy; 分割处方剂量300~900cGy，中位剂量532.6 cGy; 重复治疗3~9次，中位次数6.2; 隔日治疗, 治疗天数6~30, 中位天数14.1天。脊髓受量0~20%。
食管癌的患者在SRT前后结合常规放疗。14例直肠癌患者中，5例因全身其他疾病不能手术，或拒绝手术治疗，9例经外科手术结肠造口。前列腺癌患者治疗前需行留置导尿至治疗后1周。胸腺瘤在2～3次治疗后，肿瘤即明显缩小，需再行CT定位，以及剂量规划。
3、疗效评价：按照WHO肿瘤疗效标准: 1) 完全缓解 (CR): 病灶完全消失, 症状完全消失; 2) 部分缓解 (PR): 病灶缩小大于50%以上, 症状明显缓解; 3) 无变化 (NC): 病灶无缩小或缩小不足50%; 4) 进展 (PD) 病灶增大或出现新的病灶, 症状加重或出现新的症状。有效率为CR＋PR＋NC。
结 果
治疗结束后1至18个月，进行临床症状与影像学变化观察评定,中位随诊时间9.46个月。
生存情况
治疗后12例3个月内并发肺部感染、消化道出血等死亡; 56例4至6个月
时死于肝功能衰竭、消化道出血和肾衰等； 86例5至10个月时脑与全身多处转移死亡。
生存质量
359例伴有癌性疼痛者, 治疗结束后2周时326例治疗有效, 33例无效, 有效
率90.8%。肝癌放射治疗剂量较高28-48 Gy，骨转移性癌放射剂量较低15-20 Gy; 骨转移性癌治疗1-2次, 疼痛即可消失, 胰腺癌治疗3-5次时出现疼痛缓解, 部分病例治疗后1-2周疼痛缓解; 对射线敏感的肿瘤及部位, 如骨转移性癌、淋巴结转移癌和胸腺瘤等, 止痛效果明显, 其中骨转移性癌的放射治疗止痛有效率95.2%, 肺癌放射治疗止痛有效率91.2%, 肝癌92.6%。
疗效
本组病例中原发性肺癌及肺转移癌209例，149例进行了随访疗效评价。CR 22
例（14.77%）; PR 92例 (61.74%) ; NC 27例 (18.12%); PD 8例 (5.37%)，有效率为94.63%。126例病人治疗前经病理组织学诊断者，87例进行疗效评价（表2）, 鳞癌有效率97.56%, 腺癌84%, 小细胞未分化癌均有效。16例病人CT复查时发现新生病灶，数目1－12个，均在PTV治疗范围之外。
表2 87例肺癌病理学诊断与疗效的关系
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病理学诊断 例数 CR PR NC PD 有效率(%)
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鳞癌 41 9 25 6 1 97.56
腺癌 25 1 15 5 4 84
小细胞 14 6 7 1 0 100
大细胞 4 0 3 1 0
腺鳞癌 3 0 2 1 0
合计 87 16 52 13 5 94.25
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126例原发性肝癌及肝转移癌的患者，69例原发性肝癌进行了随访疗效评价。肿瘤CR9例（13.04%）, PR36例 ( 52.17%), NC17例 ( 24.64%), PD7例 ( 10.14%), 有效率为89.86%。7例肿瘤增大者，4例在3～6个月时接受增量照射得到控制。69例中Ⅰ期4例, 治疗后肿瘤消失与缩小; Ⅱa期32例, 有效率96.88%; Ⅱb期28例, 有效率82.14%; Ⅲ期5例, 1例肿瘤缩小, 2例无变化, 1例肿瘤增大(表3)。9例患者复查时发现新生肿瘤，新生肿瘤数目为1~5个，均在PTV治疗范围之外。
表3. 69例肝癌分期随诊疗效评价结果
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分期 例数 CR PR NC PD 有效率(%)
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Ⅰ 4 3 1 0 0
Ⅱa 32 5 20 6 1 96.88
Ⅱb 28 1 13 10 5 82.14
Ⅲ 5 0 1 2 1
合计 69 9 35 18 7 89.86
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其他181例肿瘤患者中131例进行了随访疗效评价( 表4)，CR31例，PR71例，NC20例， PD9例， 有效率93.13%。 53例胰腺癌的治疗效果较好，PD仅4例（7.55%）,有效率为92.45%。骨转移癌患者的痛疼症状缓解明显， 治疗有效率94.74％。肝血管瘤5例治疗效果均较好，治疗前直径3.5～10.6cm, 治疗后复查若干次，CR4例，PR1例。4例胸腺瘤治疗效果亦好，治疗1～2次，肿瘤明显缩小，局部压迫症状即明显缓解。
表4 131例肿瘤患者随访疗效评价结果
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诊断 例数 CR PR NC PD 有效率(%)
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胰腺癌 53 5 36 8 4 92.45
骨转移癌 19 10 6 2 1 94.74
食管癌 12 5 4 2 1 91.67
胆管及壶腹癌 11 2 6 2 1 90.90
直肠癌 8 1 5 1 1
盆腔转移癌 7 2 4 1 0
肾癌 7 0 4 2 1
前列腺癌 5 0 3 2 0
肝血管瘤 5 4 1 0 0
胸腺瘤 3 2 1 0 0
腹腔淋巴结转移癌 1 0 1 0 0
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合计 131 31 71 20 9 93.13
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4、副反应 516例接受治疗的患者, 在治疗中与治疗后2周内36例（ 6.98％）出现全身乏力、食欲下降、精神不振等症状。部分肺癌患者出现咳嗽、咯血加重，经对症治疗后症状缓解。6例治疗后咳嗽加重，复查CT显示放射性肺炎，给予抗炎和激素治疗后症状好转。9例纵隔淋巴结转移的中央型肺癌和6例食管癌治疗中或治疗后出现放射性食道炎，其中2例发生放射性食道溃疡，胃镜检查见距门齿29~31厘米可见食道四壁纵形溃疡。给予维斯克、思密达、激素治疗。治疗后一个月后症状缓解，复查胃镜见溃疡处粘膜修复。2例肝癌患者治疗后发生放射性肝炎，1例出现消化道出血，经治疗得以控制。6例胰腺癌、胆管癌患者治疗过程中出现恶心、呕吐。盆腔肿瘤和直肠癌患者治疗过程中，2例出现放射性直肠炎，1例出现放射性直肠溃疡，经对症治疗后均得以缓解和康复。
讨 论
1951年瑞典神经外科医生Lars Lekesell(1)提出立体定向放射外科概念，即用多个小野三维射线集束单次大剂量照射颅内设定部位，达到外科开颅手术治疗的目的。1970年第一台头部伽玛刀装置在瑞典Karolinska医院临床应用，并于此后形成了第三代头部伽玛刀（2）。由于采用多个小野集束定向照射，在设定的靶区实现治疗性高剂量照射，周围组织射线受量很少，因此对靶区组织达到类似外科手术切除的效果，对年老体弱，患有心脏病、糖尿病等其他疾病不能耐受手术以及部分拒绝手术治疗的病人可以进行治疗，同时避免了外科手术可能发生的麻醉意外、术中大出血、功能结构损伤及术后出血、水肿、感染等并发症。1998年利用头部伽玛刀旋转聚焦的原理和伽玛射线的放射生物学效应，用于治疗体部疾患的立体定向伽玛射线体部治疗系统（亦称体部伽玛刀）临床治疗病人，从而将伽玛刀的治疗范围从头部扩展到体部，为肿瘤的治疗提供了一种新的治疗方式。这项SRT治疗技术的特点在于采用旋转聚焦，降低表皮吸收剂量与靶区中心吸收剂量之比，靶区内剂量高，靶区外剂量衰减快，有利于周围正常组织的保护和肿瘤剂量的提高，实现靶区高剂量治疗的目的,符合恶性肿瘤放疗的生物学要求；高剂量小靶点拟合曲线有类似于Bragg峰的物理剂量学特点，靶区内剂量分布梯度大，可以使靶区中心乏氧细胞获得更高剂量照射；选择三种不同直径的准直器，形成三种大小不同的辐射野，可以实现一次性治疗、分割治疗的选择；治疗床可以三维灵活运动，床上的定位装置保证患者在定位和治疗时固定可靠。准确的重复定位，保证伽玛射线准确无误地射向靶区；通过治疗床的联动，可实现多靶区照射；应用屏蔽棒和屏蔽门双重屏蔽，减少机房内杂散辐射，为患者和操作人员提供安全的环境。治疗计划系统可经多种方式输入CT\MRI图像，图像的三维重建，等剂量曲线的实时显示，治疗方案的准确评估等，操作人员结合肿瘤临床经验快速、准确地规划出最佳的治疗方案，使治疗准确、快捷和安全。
SRT具有普放技术的一些特点，在临床治疗效果方面配合其它治疗可以达到肿瘤根治性与姑息性治疗。探讨本组516例临床治疗效果，可以将近期随访疗效评价结果分为根治性治疗、姑息性治疗与补充性治疗。由于随访时间尚短，部分病例有待继续随访修正之。
1．根治性治疗 本组14例小细胞肺癌，治疗后CR 6例，PR 7例，NC 1例， 无PD发生；4例Ⅰ期肝癌，治疗后CR 3例，PR 1例；5例肝血管瘤和3例胸腺瘤治疗效果均较好。
2．姑息性治疗 可以分为疼痛性治疗，本组516例患者中伴有癌性疼痛359例，疼痛时间2周至8个月; 337例服用过止疼药物， 268例患者有药物依赖性；治疗结束后2周时326例治疗有效, 33例无效, 有效率90.8%；保存器官的治疗，如一侧肺癌或肾癌术后，另一侧复发，肝癌术后复发，输尿管与膀胱肿瘤但因身体状态较差，拒绝手术而必须接受治疗；功能性治疗 如肺癌骨转移，在治疗肺癌的同时对股骨干等骨转移进行治疗，保存股骨等骨功能；对形成主支气管阻塞的中心型肺癌的治疗，以保持呼吸功能；对肾、输尿管与膀胱肿瘤的治疗，既有治疗肿瘤，止血和缓解痛疼的疗效，又保持其功能；对多发性转移灶的同时治疗，可以在较短的时间内获得较好的治疗效果，如本组19例骨转移患者，治疗有效率达到94.74%。
3．补充性治疗 作为外科手术、普放及化疗的补充与辅助疗法行之有效，如本组病例中对外科术后残留与复发的肺癌、肝癌、胰腺癌及直肠癌等进行治疗，对难以手术的腹腔淋巴结转移和盆腔淋巴结转移灶的治疗得到较好的效果；12例食管癌的患者在SRT前后结合常规普放；14例直肠癌患者中，5例因全身其他疾病不能手术，或拒绝手术治疗，9例经外科手术结肠造口，然后接受治疗。
SRT的体部临床应用适应症应考虑部位深在的肿瘤,位于重要组织与器官,或邻近重要组织与器官及与之有粘连的肿瘤,如中心型肺癌、肝门区肿瘤、胰腺癌、腹膜后淋巴结转移癌等；年龄高于70岁，心肺功能差的早期外周型肺癌患者，并发肝硬化、脾功亢进或糖尿病等并发症的肝癌患者；肿瘤直径≤5cm的原发性肝癌；采取体部SRT能够更好低保护正常组织与器官及其功能。对于常见的肺、骨、肝或腹膜后区癌转移灶，外科手术后残留或术后复发病灶，可以达到准确、快捷、有效的治疗作用；对非小细胞肺癌、胰胆管区肿瘤及原发性肝癌、前列腺及膀胱肿瘤、妇科肿瘤等，可以与普放结合，或者作为普放的补充治疗。常规定位机定位有困难者；放射敏感性低的肿瘤；经常规外照射失控、放疗后复发者，以及因某种原因拒绝外科手术治疗者亦为临床应用适应症的考虑之列。
减少与避免治疗中与治疗后出现的副反应或并发症, 应重在熟悉放射治疗学理论基础和传统放疗的临床实践,掌握立体照射技术的特点,严格适应症，落实各项诊治程序、操作规范，采取现代肿瘤综合治疗技术，尤其要考虑肿瘤的综合放疗，适当降低分次治疗剂量，提高分割次数，努力做到正确诊断、精确定位、认真设计、精心治疗和全面随访。
鉴于体部SRT临床应用时间尚短，病例数量较少，随访时间较短，以及设备方面存在一些有待改进与提高的问题，如定位精度受呼吸运动和器官移动的影响，重复摆位有误差，治疗计划系统三维适形度不理想等。在积极开展临床治疗工作的同时, 相关的设备研制人员、具体操作的医技人员和临床医生应相互合作，不断探索与研究，进一步理解和应用放射生物学概念，介入放射基因治疗等先进技术，巩固与发展体部SRT在癌症患者治疗中的重要地位。
参 考 文 献
Lars Leksell. The stereotactic method and radiosurgery of the brain.
Acta Chir Scand, 1951, 102:316~318
胡逸民，苗延俊，戴建荣，等. X(g)线立体定向治疗的物理原理和生物学基
础. 中华放射肿瘤学杂志, 1996, 5(2):91~96
