[摘要] 目的 探讨立体定向放射治疗(SRT)肝癌的临床疗效。方法 采用立体定向伽玛射线体部治疗系统治疗82例肝癌患者。根据肿瘤的位置、临床靶体积、病人的身体状况与治疗目的，制定放射治疗计划及调整剂量分布。 等剂量曲线50-90%, 周边照射剂量2500-4800 cGy，中位剂量3286.2 cGy, 分割处方剂量300-800cGy, 重复治疗4-12次，隔日治疗。结果 治疗结束后3至12个月, 肝区疼痛症状缓解率为91.7%, 生存质量明显提高。65 例复查CT或MR，肿瘤消失10例(15.4%)，缩小33例(50.8%)，无变化16例( 24.6%)，增大6例(9.2%), 有效率为90.8%。无放射性肝炎等严重治疗反应发生。结论SRT肝癌使肿瘤局部得到准确的高剂量照射, 周围正常组织损伤较小，近期治疗效果较为理想，为肝癌患者提供了一种新的治疗方法。
[关键词] 立体定向放射治疗; SRT; 肝癌; 近期疗效
Clinical Research of Stereotactic Radiotherapy in Patients with Hepatocarcinoma
[Abstract] Aim To research clinical therapeutic effectiveness of stereotactic radiotherapy(SRT) in 82 patients with hepatocarcinoma. Methods In 82 patients to work out radiotherapeutic plan and set dosage distribution on the basis of the carcinoma position, clinical target volume, patient health condition, and therapeutic aim with Stereotactic Gama Ray Body Therapeutic System. The isodosage curve was 50-90%. The fractional doses was 300-800cgy. The therapy had been repeated for 4-12 times , every two days one time. Results After the therapy 3 to 12 months the remission rate of hepatic region pain is 91.7%. The survival quality of patients was improved significant. 65 patients received CT, or MR test. The carcinoma disappeared
in 10 (15.4%) patients, shrank in 33 (50.8%), no varied in 16 ( 24.6%), and augmented in 6 ( 9.2%). The therapeutic efficiency rate is 90.8%. There was no evidence to confirm any radiohepatitis and other serious side effect. Conclusions it could give accurate and high dose irradiation with SRT. There is only mild damage on surrounding tissue. The short term therapeutic effectiveness of hepatocarcinoma with stereotatic radiotherapy is satisfactory.
[Key words] Stereotactic radiotherapy; SRT; Hepatocarcinoma; Therapeutic effectiveness
为探讨SRT肝癌的治疗效果, 我们在2000年9月至2001年10月对82例肝癌患者进行临床治疗，结果报告如下：
资料与方法
病例选择
82例患者, 男61例，女21例, 年龄22-79岁, 中位年龄61.2岁; Ⅰ期5例,
Ⅱa期38例, Ⅱb期31例, Ⅲ期8例[1]; 病人一般状况评分（KPS）60分以上75例，60分以下7例。上腹部不适、食欲不振63例，肝区疼痛24例, 门静脉癌栓6例, 皮肤黄染11例，少量腹水5例; 曾行手术治疗者12例，2例肿瘤未能切除, 4例肿瘤残留, 6例肿瘤复发。
治疗方法
采用设备 OUR-QGD型立体定向体部伽玛射线放射治疗系统。患者平卧于三
维坐标的立体定向体架中, 体架内置负压袋，抽真空成型固定躯体，螺旋CT 3-5毫米层距连续扫描病变区域, 核准N线值及患者体表标记点的X、Y、Z坐标参数，将获得的图象资料和相关数据输入治疗计划系统, 进行三维立体重建。勾画临床靶体积( Clinical Target Volume CTV)和计划靶体积 (Planning Target Volume PTV), 根据肿瘤的位置、临床靶体积、病人的身体状况与治疗目的，制定放射治
疗计划及调整剂量分布, 然后患者复位，开始治疗。本组病例CTV为5-1285cm3,
中位值352.3cm3; PTV覆盖95%以上CTV, 等剂量曲线50-90%, 中位值65.3%; 通过剂量-体积直方图进行定量评估。 PTV周边照射总剂量2500-4800 cGy，中位剂量3286.2 cGy; 分割处方剂量300-800cGy，中位剂量462.7 cGy; 重复治疗4-12次，中位次数6.6; 隔日治疗, 治疗天数8-35, 中位天数15.6天。 与靶区相邻的部分十二指肠受量在5-30%,脊髓受量5-20%。
结 果
治疗结束后3至12个月，进行临床症状与影像学变化观察评定,中位随诊时间7.76个月。
生存期
治疗后1例4个月并发肺部绿脓杆菌感染死亡; 3例4个月与7个月时死于
肝功能衰竭，其中2例治疗前少量腹水; 4例5至11个月时全身多处转移死亡。
生存质量
63例上腹部不适、食欲不振者，治疗后有57 例(90.8%)上腹部不适减轻、
食欲改善、体重增加，其中2例病人治疗后2个月体重增加5公斤; 11 例治疗前皮肤黄染，治疗后皮肤黄染消退; 3例治疗前少量腹水, 治疗后2例腹水消失, 1例有所增加; 肝区疼痛症状的24例，治疗后疼痛完全消失的有16例 ，6 例有不同程度的缓解，有效率为91.7%; KPS 60分以上71例，60分以下3例。
影像学检查
65例复查CT或MR，肿瘤消失10例(15.4%)，缩小33例(50.8%)，无变化
16例( 24.6%)，增大6例(9.2%), 有效率为90.8%。6例增大者, 4例在3-6个月时接受增量照射得到控制。65例中Ⅰ期4例, 治疗后肿瘤消失与缩小; Ⅱa期30例, 有效率96.7%; Ⅱb期26例, 有效率84.6%; Ⅲ期5例, 1例肿瘤缩小, 3例无变化, 1例肿瘤增大(表1)。9例患者复查时发现新生肿瘤，新生肿瘤数目为1~5个，均在PTV治疗范围之外。
表1. 65例患者肝癌分期影像学复查结果
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分期 例数 肿瘤消失 缩小 无变化 增大
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Ⅰ 4 3 1 0 0
Ⅱa 30 6 18 5 1
Ⅱb 26 1 13 8 4
Ⅲ 5 0 1 3 1
合计 65 10 33 16 6
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副反应
18例患者出现不同程度的全身及消化道反应，如乏力、食欲下降、发热（体
温均在38度以下）、恶心、呕吐，经对症处理后均可继续治疗, 并且治疗结束后上述反应均缓解或消失。无放射性肝炎、消化道出血、穿孔等严重反应发生。
讨 论
外科手术是目前肝癌治疗的首选方法, 但手术切除的病例只占全部病例的5-10%[2] 。放疗是治疗肝癌的主要手段之一, 近年来肝癌常规放疗技术经历了全肝照射, 局部照射, 全肝移动条幅照射技术, 以及手术准确定位, 术中局部照射和超分割照射的研究, 使肝癌的放疗比例提高至80%以上, 治疗效果并无明显提高。 探讨治疗效果不理想的原因, 在于肝癌细胞的放疗敏感性与分化差的上皮细胞相似, 剂量为6000 cGy/30次/6周左右, 肝脏的全肝放射耐受量为3000-5000 cGy/3-5周, 局部小野的耐受量为5500 cGy/6周, 因此肝脏细胞的耐受量为低于肝癌细胞的根治量, 导致放疗中剂量设定左右为难。SRT使肿瘤组织剂量最大, 正常组织受照剂量小, 是较为理想的放疗模式[3]。
Lax等1994年报告了SRT 8例原发性肝癌及1例胆管癌, 取得明显的疗效[4]。虽然肝脏肿瘤SRT还处于起步阶段, 根据实验与临床结果有理由认为肝脏
肿瘤SRT具有定位精确、治疗精确、靶区区剂量集中、周围正常组织受照剂量低的特点，可以使肿瘤局部得到准确的高剂量照射，避免肿瘤周围正常组织的损伤，从而收到较好的治疗效果。
本组 65例治疗后随诊进行了CT或MR复查，其中Ⅰ期4例, 肿瘤体积较小, 给予较高的照射剂量, 等剂量曲线较高, 分割处方剂量较高, 肿瘤内静止期乏氧细胞较少, 治疗后肿瘤消失与缩小, 达到根治性效果; Ⅱa期30例, 有效率96.7%, 提示Ⅰ期Ⅱa期肝癌治疗效果达到较高的临床治疗水平。Ⅱb期26例, 肿瘤体积较大, 给予较低的照射剂量, 等剂量曲线较低, 分割处方剂量较低, 有效率84.6%; Ⅲ期5例, 1例肿瘤缩小, 3例无变化, 1例肿瘤增大, 为较好的临床姑息性治疗结果。 本组与Lax报告的治疗结果接近, 但放射剂量较低, Lax 的PTV总剂量1700-8200 cGy，分割处方剂量800-3000cGy。本组周边照射总剂量2500-4800 cGy，中位剂量3286.2 cGy, 分割处方剂量300-800cGy。适当降低照射总剂量与分割处方剂量, 调整分割次数, 可以增加临床治疗效果, 减少副作用, 提高病人接受治疗与耐受治疗率。一般性原则是肿瘤体积较小时, 分割处方剂量较大, 照射剂量较高, 分割处方剂量较高, 治疗次数较少, 反之亦然。
本组病例治疗后影象学分析, 肿瘤消失10例(15.4%)，缩小33例(50.8%)，无变化16例( 24.6%)，增大6例(9.2%), 有效率为90.8%。较郑瑞峰等报告[5]的肿瘤消退率85%的治疗效果为佳。 在PTV治疗范围之内没有发现肿瘤复发灶, 亦未见放射性肝炎等严重反应发生, 治疗效果较为理想。
治疗后患者生存质量亦有明显改善, 与其影像学检查结果相应。上腹部不适、食欲不振者，治疗后90.8%得到改善;皮肤黄染者，治疗后皮肤黄染消退; 3例治疗前少量腹水, 治疗后2例腹水消失; 24例肝区疼痛症状者，治疗后疼痛完全消失的有16 例 ，6 例有不同程度的缓解，有效率为91.7%。
SRT肝癌使肿瘤局部得到准确的高剂量照射, 周围正常组织损伤较小，近期治疗效果较为理想，治疗简便、省时, 不需特殊护理, 亦适宜于部分不能耐受外科手术或麻醉及手术难以切除者, 为肝癌患者提供了一种新的治疗方法。
本组病例随访观察时间尚短, 远期疗效有待研究。
参 考 文 献
[1] 任正刚. 原发性肝癌诊断标准. 中华肝脏病杂志, 2000, 8(3):3-4
Zibari GB, Kiche A, Zizzi HC, et al. Surgical and nonsurgi calmanagement
of primary and metastatic liver tumor. Am Surg, 1998, 64:211-214
胡逸民, 谷铣之. 适型放射治疗_____肿瘤放射治疗技术的进展. 中华放射肿
瘤杂志, 1997, 6(1):8-11
Lax I, Blmren H, Hasland I, et al. Stereotactic radiotherapy of medicine.
Acta Oncol., 1994, 33:677-679
郑瑞峰, 姜如同, 聂晓光, 等. 肝癌立体定向放射治疗临床分析. 中国肿瘤
临床与康复. 2001, 8(1):63
