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病案排列次序与整理

    住院期间病案排列次序

  (一)体温单(按日期先后倒排);

  (二)医嘱记录单(按日期先后倒排);

  (三)入院记录与入院病历;

  (四)病程记录(按页数次序顺排),包括计划治疗内容。遇有手术时,尚须填写下列三种记录单;麻醉记录单(按病程记录次序顺排);手术记录单(按病程记录次序顺排);手术后记录(即手术后病程记录,排在该次手术记录后;如再有手术,应按先后次序接在下面);

  (五)特殊病情及特殊治疗记录单(按日期先后顺排);

  (六)会诊记录单(按会诊日期先后顺排);

  (七)X线透视及摄片检查报告单(按检查日期先后顺排);或直接记入病程记录项内;

  (八)病理检查报告单(按检查日期先后顺排);或直接记入病程记录项内;

  (九)特殊检查报告单(如心电图、超声、放射性核素检查等,按检查日期先后顺排)

  (十)检验报告单(按报告日期顺排、自上而下,浮贴于专用纸左边);

  (十一)特别护理记录单(正在进行特别护理时放在特护夹内);

  (十二)病案首页;

  (十三)住院证(贴于病案首页反面的左上方,由接诊室贴);

  (十四) 门诊病历;

  (十五)其他医院记录。

  二、转科后病案排列次序

  转来科(前科)的转出记录、入院记录(或住院记录)、病程记录顺序后排,排于转入科(现科)之上述各项记录、病程记录等之后。

  其他各项,按前述住院期间病案排列次序规定排列。

  三、出院后病案排列次序

  (一)病案首页;

  (二)住院证;

  (三)入院记录,入院病历;

  (四)~(十一)同住院期间病案排列次序。如有尸检报告,则排列于(八)病理检查项内。

  (十二)医嘱记录单(按日期先后顺排);

  (十三)体温单(按日期先后顺排);

  (十四)其他;

  (十五)门诊病历。

  四、整理病案注意事项

  病案由医护人员共同负责整理。

  (一)新入院者,由值班护士准备体温单、医嘱记录单、病历纸、检验报告粘存单;其他各单可于住院过程中由有关人员随时补充。

  (二)住院病案的各种检查报告单及会诊记录单等先由护士夹在住院病案体温单之前,待巡诊后,由经治医师排入病案有关项内。

  (三)住院病案的体温单、医嘱记录单、特别护理记录单,由护士逐日逐次填写,麻醉记录单由麻醉护士或麻醉医师填写,其余均由经治医师填写。所有记录应由住院医师每日检查,主治医师巡诊时检查,以提高病案质量。

  (四)患者出院时,由住院医师或实习医师填写病案首页,并经主治医师及主任审签,由护士长或总务护士按出院病案排列次序整理后或由结帐室收取。

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