循证医学（Evidence-based medicine，EBM）, 是自20世纪70年代后期开始形成和发展的、派生于临床流行病学的一门新兴学科。它的形成和发展对医学研究，尤其是临床医学研究，以及医学教育、医学科研、卫生事业管理和医学信息研究产生了巨大的影响。
EBM又称实证医学，其含义为：“有目的、正确地运用现有最好的科学依据来指导对每位病人的治疗”。它是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策，规范医疗服务行为，从而能够提供经济高效医疗服务的科学。
医学科学领域首次引入观察性研究见于希波克拉底的著述，提出不仅依靠合理的理论，也要依靠综合推理的经验。循证医学的实践，最早的记载于中国清乾隆年间编著的《考证》一书，以用于“考证”古代医书。在欧洲，法国革命后期，Pierre Louis医生通过系统观察病人，就反对权威人士提出的伤寒病人静脉放血疗法。20世纪80年代初期，麦克玛斯特大学（McMaster University)著名内科学家David L.Sackett教授首先开始了随机对照临床试验,首次把严格的数理统计理论应用于临床研究中,从此为医学研究开创了新的里程。于1992年起相继在《JAMA》上发表了他们的实践研究成果，受到了临床医学界以及其他学者的重视。他认为：(1)、流行病学的一些策略和方法应以病人而非群体为研究对象；(2)、临床医生应该不断充实和更新知识，才能接受医学模式转变的挑战；(3)、临床医生不仅仅是阅读医学文献，还必须学会如何追踪和鉴别医学文献价值；(4)、应创办一种实用的新杂志，根据临床实践过的有效信息，筛选出与临床医学有关的内容直接得出结论；(5)、实践循证医学将提高医生的权威，因为这种权威是来自知识。EBM（Evidence-based medicine）的名称于1992年由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt博士正式提出。我国是在1996年由上海医科大学王吉耀教授将EBM翻译为循证医学。
由已故英国内科医师和著名流行病学家Archie Cochrane在1979年提出和开展的系统综述（Systematic Review，SR）对循证医学的开展起了重要作用。他的力著《疗效与效益，健康服务中的随机反映》出版至今已有28年，其开创性的工作对于世界上广泛存在的关于健康服务中如何才能达到既有疗效又有效益的争论产生了持久的、较大的影响。书中他明确指出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施"，并特别强调"应用随机对照试验证据之所以重要，因为它比其它任何证据来源更为可靠，应该根据特定病种/疗法将所有相关随机对照试验联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现更新，以便得出更为可靠的结论”。1987年Cochrane根据孕妇和新生儿的随机对照试验撰写的系统评价"成为随机对照试验和卫生评价方面的一个真正里程碑"，并指出其它专业也应该遵循这种方法。1992年底英国牛津首先建立了以Cochrane名字命名的英国Cochrane Center。1993年秋，其它几个国家的80多名代表在英国牛津开会正式成立了国际性Cochrane 中心协作网（Cochrane collaboration，CC ）。
Cochrane协作网是一个国际性的非赢利的民间学术团体，旨在通过制作、保存传播和更新系统评价提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。CC内部的每一个中心和每一个成员，都共同遵守九项原则：即合作；立足于每个参与者的热情和奉献精神；避免重复；减少偏倚；随时更新；开展与病人利益和临床实践相关的研究；推动发展；保证质量；可持续性：确保对评价、编辑处理和主要功能的管理和更新。目前全世界已有13个国家成立了15个中心，其中英国、荷兰、法国、意大利、挪威 、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国和中国都是一个国家一个中心，只有美国是一个国家4个中心，分别位于San Antonio、San Francisco、New England和Baltimore, 4个中心共同行使别的国家一个中心的功能，因而耗资、耗人，协调工作量大，已于2000年 3月决定合并成一个中心。CC内部最核心的生产单位是50个系统评价组，即按照大家共同感兴趣且对人类健康影响最大的病种成立的SR小组（Cochrane Review Groups, CRGs），例如中风组、传染病组、性传播疾病组，肿瘤组等，目前已有50个CRGs。还有按照相互关系的远近组成的不同领域（field）和网络等实体，逐渐涵盖医疗保健领域的方方面面。
Cochrane图书馆（Cochrane Library, CL）是CC的主要产品。SR主要借助Cochrane图书馆以光盘（CD-ROM）形式一年四期向全世界发行。在众多的临床医学数据库中，CL之所以被认为是循证医学的重要资料库，则因为它是目前得到日益广泛关注和重视的最全面的系统评价资料库；是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源；是易于不断得到更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志。CL适用于临床医生、临床科研和教学工作者，医疗卫生行政部门等有关人员。它主要包括以下内容：
Cochrane Database of Systematic Review, CDSR (Cochrane协作网系统评价资料库)
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, DARE（疗效评价文摘库）
Cochrane Controlled Trials Register/CENTRAL (Cochrane临床对照试验资料库和CENTRAL管理资料库)
Cochrane Review Methodology Database (Cochrane系统评价方法学数据库)
About Cochrane Collaboration（Cochrane协作网信息）
EBM又称实证医学，其含义为：“有目的、正确地运用现有最好的科学依据来指导对每位病人的治疗”。它是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策，规范医疗服务行为，从而能够提供经济高效医疗服务的科学。
医学科学领域首次引入观察性研究见于希波克拉底的著述，提出不仅依靠合理的理论，也要依靠综合推理的经验。循证医学的实践，最早的记载于中国清乾隆年间编著的《考证》一书，以用于“考证”古代医书。在欧洲，法国革命后期，Pierre Louis医生通过系统观察病人，就反对权威人士提出的伤寒病人静脉放血疗法。20世纪80年代初期，麦克玛斯特大学（McMaster University)著名内科学家David L.Sackett教授首先开始了随机对照临床试验,首次把严格的数理统计理论应用于临床研究中,从此为医学研究开创了新的里程。于1992年起相继在《JAMA》上发表了他们的实践研究成果，受到了临床医学界以及其他学者的重视。他认为：(1)、流行病学的一些策略和方法应以病人而非群体为研究对象；(2)、临床医生应该不断充实和更新知识，才能接受医学模式转变的挑战；(3)、临床医生不仅仅是阅读医学文献，还必须学会如何追踪和鉴别医学文献价值；(4)、应创办一种实用的新杂志，根据临床实践过的有效信息，筛选出与临床医学有关的内容直接得出结论；(5)、实践循证医学将提高医生的权威，因为这种权威是来自知识。EBM（Evidence-based medicine）的名称于1992年由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt博士正式提出。我国是在1996年由上海医科大学王吉耀教授将EBM翻译为循证医学。
由已故英国内科医师和著名流行病学家Archie Cochrane在1979年提出和开展的系统综述（Systematic Review，SR）对循证医学的开展起了重要作用。他的力著《疗效与效益，健康服务中的随机反映》出版至今已有28年，其开创性的工作对于世界上广泛存在的关于健康服务中如何才能达到既有疗效又有效益的争论产生了持久的、较大的影响。书中他明确指出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施"，并特别强调"应用随机对照试验证据之所以重要，因为它比其它任何证据来源更为可靠，应该根据特定病种/疗法将所有相关随机对照试验联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现更新，以便得出更为可靠的结论”。1987年Cochrane根据孕妇和新生儿的随机对照试验撰写的系统评价"成为随机对照试验和卫生评价方面的一个真正里程碑"，并指出其它专业也应该遵循这种方法。1992年底英国牛津首先建立了以Cochrane名字命名的英国Cochrane Center。1993年秋，其它几个国家的80多名代表在英国牛津开会正式成立了国际性Cochrane 中心协作网（Cochrane collaboration，CC ）。
Cochrane协作网是一个国际性的非赢利的民间学术团体，旨在通过制作、保存传播和更新系统评价提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。CC内部的每一个中心和每一个成员，都共同遵守九项原则：即合作；立足于每个参与者的热情和奉献精神；避免重复；减少偏倚；随时更新；开展与病人利益和临床实践相关的研究；推动发展；保证质量；可持续性：确保对评价、编辑处理和主要功能的管理和更新。目前全世界已有13个国家成立了15个中心，其中英国、荷兰、法国、意大利、挪威 、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国和中国都是一个国家一个中心，只有美国是一个国家4个中心，分别位于San Antonio、San Francisco、New England和Baltimore, 4个中心共同行使别的国家一个中心的功能，因而耗资、耗人，协调工作量大，已于2000年 3月决定合并成一个中心。CC内部最核心的生产单位是50个系统评价组，即按照大家共同感兴趣且对人类健康影响最大的病种成立的SR小组（Cochrane Review Groups, CRGs），例如中风组、传染病组、性传播疾病组，肿瘤组等，目前已有50个CRGs。还有按照相互关系的远近组成的不同领域（field）和网络等实体，逐渐涵盖医疗保健领域的方方面面。
Cochrane图书馆（Cochrane Library, CL）是CC的主要产品。SR主要借助Cochrane图书馆以光盘（CD-ROM）形式一年四期向全世界发行。在众多的临床医学数据库中，CL之所以被认为是循证医学的重要资料库，则因为它是目前得到日益广泛关注和重视的最全面的系统评价资料库；是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源；是易于不断得到更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志。CL适用于临床医生、临床科研和教学工作者，医疗卫生行政部门等有关人员。它主要包括以下内容：
Cochrane Database of Systematic Review, CDSR (Cochrane协作网系统评价资料库)
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, DARE（疗效评价文摘库）
Cochrane Controlled Trials Register/CENTRAL (Cochrane临床对照试验资料库和CENTRAL管理资料库)
Cochrane Review Methodology Database (Cochrane系统评价方法学数据库)
About Cochrane Collaboration（Cochrane协作网信息）
上为Cochrane协作网标志图，显示了7个随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCTS）数据的系统评价，均设有安慰剂对照。每一条横线代表一个试验的结果（横线越短，结果越肯定），方图代表综合结果。纵线做为一种位置标记，如果两种治疗相比具有相似的疗效则横线将分布在此线右侧；横线与纵线接触，表示试验的各种治疗措施尚未发现显著的差异。方图在纵线左侧表明治疗有效，横线或方图在纵线的右侧表明治疗是弊大于利。
中国循证医学中心（中国Cochrane中心），自1996年7月正式在华西医科大学附属第一医院开始筹建，1997年7月获卫生部认可，1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。
Cochrane协作网是一个国际性组织，旨在通过制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠的科学依据。中国是发展中国家，拥有世界人口的1/5，要以有限的资源满足12亿人口人人享有健康保健的巨大需求，正面临着极大挑战。合理高效地使用有限的卫生资源已成为急待解决的问题之一。参与国际Cochrane协作网，将促进循证医学在中国的实现与发展，帮助政府卫生决策者作出科学决策及改善临床实践质量，最终提高医疗服务的质量，保证有限卫生资源的合理使用，对中国和世界都有重要价值和意义。
作为国际Cochrane协作网的成员之一和中国与国际协作网的唯一接口，中国循证医学中心的主要任务是：1、负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告，建立中国循证医学临床试验资料库，并提交国际临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息；2、开展系统评价，并为撰写系统评价的中国协作者提供支持和帮助，为临床医生、临床科研和教学、政府的卫生决策提供可靠依据；3、培训循证医学骨干，提供高质量、全方位的骨干人才，推动循证医学在中国的发展；4、翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想，使之成为一个卫生技术评价、临床研究及教育的中心；5、组织开展高质量的随机对照试验及其他临床研究，并进行相应的方法学研究，提供培训咨询、指导和服务，促进临床医学研究方法学的改善和质量的提高。
循证医学有三大要素：
1．收集最新最好的科学研究依据：一般是通过基础医学研究和以病人为中心的随机化双盲临床试验，找到更敏感、更准确的疾病诊断方法，更有效、更安全的治疗手段，以及更方便、更价廉的疾病防治办法。
2．熟练的临床经验：运用临床医师积累的临床经验，迅速地对就诊病人的健康状况做出综合评价，提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案。
3．就诊病人的特殊情况：即针对每个病人对就医的选择，对疾病的耽心程度以及对治疗手段期望的不同，而采取不同的治疗措施。
只有将上述三个要素有机地结合起来进行综合考虑，临床医师和病人才能在诊断和治疗上面获得共识，达到最佳的治疗效果和生活质量。
循证医学在90年代得到迅速的发展归功于下列四个方面临床医学的客观现状和五个方面的研究进展：
1．我们平时日常医疗活动中，需要大量有关疾病诊断、治疗、预后判断和预防方面的可靠信息。
2．旧的医学理论知识的不断更新。某些权威、专家经验的失误以及大量医学期刊中眼花缭乱，相互矛盾的报道。
3．飞跃发展的依赖经验较少的现代医学技术，大大不同于依赖经验较多的传统诊疗技术。
4．临床工作繁忙，医师没有更多的时间漫无边际地去搜寻和归纳所需的信息。
近年来，以下五个方面的研究进展，使循证医学的普及推广变为可能。
1．提出了有效查寻和评价科学依据的策略；
2．建立了系统评审和简扼总结卫生保健效果的种种机构组织，如Cochrane协作网就包括中国在内的13个国家、15个中心；
3．出版了一些循证医学期刊，发表了大量有效且具有可供临床立即使用价值的研究报告；
4．逐步完善了可供快速检索的信息网络系统；
5．找到和运用行之有效的方法来提高我们临床技能和不断知识更新。
循证医学中证据的质量分级
证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在。临床研究者和应用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床研究证据是循证医学的关键。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。
治疗研究依据按质量和可靠程度大体可分为以下五级（可靠性依此降低）：
一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析。
二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果。
三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。
四级：无对照的系列病例观察，其可靠性较上述两种降低。
五级：专家意见。在没有这些金标准的情况下，可依此使用其他级别的证据作为参考依据但应明确其可靠性依此降低，当以后出现更高级别的证据时就应尽快使用。
在治疗方面，国际公认大样本随机对照试验（RCT）和RCT的系统评价（systematic review SR，或Meta-分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。非治疗性的研究依据（病因、诊断和预后等）则不一定强调随机对照试验。
EBM的重要性：（1）、为制定治疗方案或指南提供论据；（2）、澄清某些临床问题认识上困惑问题；（3）、循证医学可为错综复杂问题提供答案 ；（4）、遵循价格/效益比的药物经济学原则；（5）、指导医师、药师的规范临床医疗行为；（6）、为制定政策法规和开发新药品提供科学依据。
传统临床研究评价，常由一个或少数医院或医生完成，观察的病例数往往有限。而EBM临床药物疗效的评价，大多是由多中心、大规模、前瞻性、随机双盲的研究，需对成千上万的病人进行长达3～5年甚至更长时间的追踪观察，且多为跨国、数十甚至上百家医疗中心参加的研究，因此可认为所得的研究结论是更可靠、可信。开展EBM的另一条途径，是对临床研究资料进行二次分析评价。新的统计分析方法荟萃分析(Meta－analysis)可将若干个单中心RCT结果再进行综合分析。RCT及荟萃分析的许多研究结果，对改变世界临床实践及指导临床研究课题的方向，具有重要的临床指导意义。
循证医学的基本实践过程：
1.针对具体病人提出临床问题。2.高效率收集解决问题的最好研究依据。3.严格评价研究依据的真实性和可行性。4.将研究结果用于指导具体病人的处理。5.对进行的临床实践作出后效评价
系统评价（systematic review, SR）：
SR是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的随机对照试验（randomized controlled trials, RCT）并进行科学的定量合成（Meta-分析）从而得出综合可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效、或还需进一步研究。目前发达国家已将SR和RCT作为制定治疗指南的主要依据。
Meta-分析
Meta-分析结果就是一种循证医学的证据，它是将同一课题的多项有对照的、随机化分组的研究结果综合起来的一种定量分析的方法，它不同于一般的文献综述，后者在权衡研究的取舍时往往带有选择性和主观性。Meta-分析实际上是一种综合性统计分析方法，分析者本人并不直接参与原始研究，只是将收集到的、已完成的研究结果，进行系统的、定量和定性的、综合性统计分析。
Meta-分析将以往研究结果进行综合分析，从中得出总结性结论，尤为有用，特别当单项研究规模太小、难以得出真实结论时。Meta-分析是一种量化的工具，它从大量临床试验中综合资料来“总结性评估”某种介入方法的影响。它是一种高度系统化、前瞻性设计，对所有能搜集到的有关资料进行严格的统计学分析，对研究样本量较小、观察效应较弱或有关研究结果不一致时尤其适用。进行Meta-分析首先要明确临床需要回答的问题。为解答该问题，研究者需制定研究方案（下表），确定入选个别研究的标准。同时还应选定需要摘录的资料并计划亚组分析的内容。Meta-分析的设计和实施必须与实验室研究同样严格。
Meta-分析的目的是：
（1）综述一组文献，指导决策，提出新的研究课题和研究方向；
（2）提高统计效率，检出低频率结局的改变，增加分析和结论的说服力；
（3）将一些阳性结果的有效范围更精确化；
（4）探索单项研究未阐明的某些问题，得出一些新结论；
（5）评价结果的一致性，解决研究中的矛盾；
（6）评价各项研究结果以及各亚组结果的不一致，探索异质性的来源，定量综合估计处理效应的大小，改善效应估计值；
（7）验证假设，发现以往研究的不足之处；
（8）估计偏倚。
几个观点：
1、循证医学不能使用陈旧过时的证据
循证医学来自传统医学,但又不等于传统医学之处,在于它重视了信息时代"证据"的迅猛发展。证据的重点从动物实验为主逐渐向以临床试验为主转变。随着医学科学的迅速发展，临床实践也日新月异的在不断进步，每天都有大量医学论著发表、新证据源源不断产生，或填补证据的空白，或迅速的更正、替代原有的旧证据。临床医生所面临的困难是如何从新证据的浩瀚海洋中，有效的搜索、归纳自己需要使用的最好证据，一旦停止这种搜索和归纳，医生个人的知识难以保持更新、原先拥有的证据难免过时。
2、循证医学不是一门难以实践的医学
临床一线工作的临床医生已开始不自觉地实践循证医学，利用难得的时间，高效、有选择地获取以病人为中心的临床研究证据。但要保持知识更新、随时掌握最好的证据实践中很难做到。国际Cochrane协作网的Cochrane图书馆资料库，正是为了解决这一实际问题而建立。Cochrane图书馆是治疗研究证据的重要来源，是临床医学各专业防治方法的系统评价和临床对照试验的资料库。通过查询http://www.cochrane.org ,
可免费获取Cochrane系统评价摘要。此外，循证医学评述（Evidence-Based Medicine Reviews，EBMR）也是很好的系统评价和临床试验的来源。下图为Cochrane liberary主页
3、循证医学决不是"食谱"医学
以明确，循证医学将永远不是、也不会成为如象肯特州炸鸡那样按特定程序实施的医学。外在研究证据可为医生提供有用的信息，但决不能代替医生的临床专业技能和经验，而正是这种专业技能（在仔细采集病史，体格检查和实验室检查基础上作出的临床判断）决定了外在证据是否适用于每一个具体病人。如果可用，作为临床医生进而需要考虑怎样将证据用于临床治疗决策。
4、循证医学也不仅限于随机对照试验和Meta-分析
的核心是追踪当前最好的外在证据以回答临床待解决的问题。简单地认为应用某项随机对照试验（randomized controlled trials, RCT）结果作为治疗的依据和指南就是实践循证医学有较大片面性。例如确定某项诊断试验的准确性，需要寻找可能与之相关的临床疾病的交叉性片断研究, 而非随机对照试验；解决有关疾病的预后问题，需要对早期病人的随访研究进行考察；有时证据甚至来自于基础医学研究，如遗传学和免疫学。RCT，特别是来自Cochrane图书馆系统评价数据库的SR，为临床医生提供了更多和更有用的信息、更少误导，已成为目前判断治疗方案是否利大于弊的"金标准"。因此，当需要解决临床疗效的有关问题时，应避免使用非实验性方法得出的结论，因其常会得出假阳性疗效的结论。某些治疗方案并不需要RCT（如某些治疗致死性疾病的成功治疗方案），或者说病人不可能有时间等待RCT的产生，所以必须结合实际，认真分析，因人制定、因病制定和选取当前最好证据。
5、临床流行病学与循证医学
病学普及临流知识和教育，1) 训练临床医生和医学生，以设计完成更多高质量的RCT和其他类型的临床研究，并能批评性的评价已发表的研究结果，以便正确使用这些结果。2) 训练杂志主编/编辑，以提高发表临床研究文章的质量，只有得到足够数量的高质量RCT，Cochrane协作网才能据此进行高质量的系统评价，因此临床流行病学是基础，循证医学是其发展和应用，反过来又促进RCT等临床研究质量的提高。
6、中医、西医与循证医学
是从西医开始兴起的，但并不排斥每一个国家的民族医学，而是给民族医学留下了很大的发展空间。（被称为补充医学Complementary Medicine）。只是目前这个领域没有医学其它领域发展得快，我国的传统医学已有五千年历史，积累了丰富的经验，理应为世界医学发展做出应有的贡献。临床流行病学和Cochrane 协作网联合培训不同专业的临床医生、从中医和西医杂志中，按照国际统一的质量标准，收集和评价RCT，生产系统评价，其结果通过杂志/宣传材料和CD-ROM广为传播，为临床应用、卫生决策、学术交流、医疗保险、医药科研、医学教育提供决策依据。借临床流行病学和循证医学这两条船，推动中医药的现代化，帮助传统中医药驶向大海，与国际接轨。
EBM需解决所面临问题：
(1)、传统研究方法来决策解决临床问题有着较大的局限性；
(2)、医生们繁忙的临床工作与医学知识快速更新形成日益尖锐的矛盾，而大量的研究成果不能及时应用到临床治疗中；
(3)、如何正确评价和选择质量良劣不一的大量文献；
(4)、卫生经济学对合理价格/ 效益的依据提出更高要求；
(5)、临床治疗由单纯的症状控制转向对疾病预后的改善及生活质量的重视；
(6)、在市场经济冲击下，使一些医生盲从地使用没有经过科学验证的或无效的治疗措施。遵循科学的临床依据使用更安全、有效的疗法是无需辩驳的医学发展的要求。
循证医学对临床医学的影响有一下几方面：1、促进临床医疗决策科学化与临床医学发展；2、促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平；3、发展临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究；4、促进临床教学培训水平的提高，培训素质良好的人才；5、提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化；6、有利于患者本身的信息检索，监督医疗、保障自身权益。
中国循证医学中心主页 http://www.chinacochrane.org/：
