【摘要】循证医学是指导临床医生应用最佳证据，促进制定临床决策的新兴学科，现已在许多临床分支学科中得到广泛应用，其在口腔医学特别是口腔修复学中的应用已显示出重要价值。本文主要就现代口腔行医模式的转变，口腔修复学文献的检索与评价及该学科的循证医学实践等进行综述。
关键词：循证医学；临床决策；口腔医学；口腔修复学
循证医学（Evidence-based medicine,EBM）是近10年来在临床医学实践中发展起来的新兴学科，并已渗透入临床医学各分支领域的实践工作中。我国口腔医学领域内的循证实践尚处于起步阶段，在口腔修复临床实践中，存在着大多数临床医师由于缺乏最好的外部证据，只能按传统医学模式诊治病人凭“经验”决策的问题[1]。本文就循证医学在口腔修复学领域中的应用状况进行综述，与口腔医务人员共同学习、掌握这门新学科，积极进行循证医学实践。
1．现代行医模式的转变
传统的行医模式是患者与医生之间的交流，患者提出主诉，医生考虑、权衡所有相关因素提供建议、治疗决策及实施措施。医生必须在有限的时间里尽力回忆所有背景知识，而其中往往没有确定的答案可寻，只能是基于记忆中相似的病例或病理过程来制订计划。医务工作者要获得这些背景知识，需投入大量时间和精力去认真阅读杂志、时常参加继续教育课程、从以往的工作教训中获得经验、向资深的同行请教等。但是，这样的传统模式已不再够用。例如继续教育被认为是解决医生专业技能落伍的有效手段之一，但是要将继续教育内容直接转化到实践中却不容易。在一项研究中，参与修复的医生接受关于“局部义齿设计”的多媒体继续教育课程资料后，40%参加者仍表示他们宁愿将局部义齿的设计决策权留给技工去完成。Holt等认为缺少目的性的继续教育计划，即使实施得再好，也还是不一定能解决实际问题[2]。（图1）
精神负担 主诉、症状、体征 专业训练
患者 医生 个人经验
疾 病 建议、决策、治疗 请教资深同行
继续教育课
浏览杂志
图1 传统的行医模式
循证医学正是近10年来在临床医学实践中针对以上问题发展起来的新兴学科，其概念最早是由David Sackett等提出的，即“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美结合而制定出针对该病人的治疗措施”[3]。它以证据为基石，遵循证据是其本质所在，为临床研究者及应用者尽可能提供当前最可靠的临床研究证据。
循证实践指导下的行医模式仍是始于患者的主诉，但需要医生将不够清晰的问题条理化，转变为“可回答的问题”（Answerable question），接着迅速而有效地搜寻最新、最佳的文献资料，然后审慎地评价文献是否适合用于该患者，最后将证据与其它所有与患者状况相关的信息，进行整合归结出治疗决策。可以看出新模式是建立在旧模式所有结构都存在的前提下，即患者的主诉仍不可忽视，医生的个人经验也不可缺少，患者的外部环境背景仍必须加以考虑。它所增加的是查询、评价对该患者最有用的证据及整合归结成最终治疗决策的过程，所以，它需要的是一种新的工作习惯和来自对查询出的最佳证据的自信，以及保持专业技能永不退步的能力。McMaster大学所率先实行的EB（Evidence base）或PB(Problem base)教育已被许多学校推广，其研究数据表明，接受过EB教育的毕业生的专业技能可保持15年不退步，而传统教育的毕业生则显示出逐年下降的趋势[4]。（图2）
能否用于该患者? 治疗决策 主诉 症状 体征 可回答的问题
患 者
(精神负担或疾病)
严格评价证据 查询最佳证据
图2 循证实践指导下的行医模式
2．口腔修复学文献的检索与评价
循证实践指导下的行医模式，亟需提高临床医生对所需文献的检索、评价能力。临床医生首先必须了解本学科专业文献的获得途径。Cochrane协作网是循证医学最重要的高质量证据的来源之一[5]，目前共有50个工作组，各自负责一定的专业领域，其中口腔专业组建立于1994年。自1997年起设立在英国曼彻斯特大学口腔医学院，主要负责口腔领域的Cochrane系统评价的注册、评审以及世界范围内相关数据库、杂志手检结果的登记及教学培训等，它成为口腔医务人员医疗、科研实践中遇到难题时必查的宝贵资源。
口腔修复学专业文献的其它获得途径，还有Medline、EMBase、Engineered Materials Abstracts 等电子检索数据库[6]，以往不少人觉得如果Medline上查不到的文章就不存在，但实际上Medline只是应用历史最久的数据库而已，并非资料的唯一来源。值得一提的是电子检索手段虽然方便，但也有其局限性，即使是在Medline的不同版本中的检索结果也会有很大不同；检索时还应考虑到文章的发行日期与其被收入数据库的时间会有一定的差距，要查最新的资料也会无法获得，此时就要在具体的专业杂志中检索。口腔修复学的国际性专业杂志主要有Journal of the American Dental Association, Journal of Dental Research, Clinical Oral lmplants Research, International Journal of Oral & Maxillofacial lmplants, lnternational Journal of Prosthodontics, Journal of Prosthetic Dentistry, Journal of Prosthodontics等。虽然研究证据的获得离不开大量的阅读工作，但却不同于一般意义上的浏览阅读，而是需要读者带着所要回答的问题进行有目的性的阅读。
在阅读过程中，临床医生必须善于在所获取的文献资料中找寻到最佳证据[7] 。最佳研究证据必须应用判断是否为真理的客观数据和标准以及具体的评价方法来确定，而决不能应用医生个人的临床经验甚至个人感觉来确定。这就需要对来自文献资料的临床研究证据，进行严格评价（Critical appraisal）。所谓严格评价是指对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析其真实性的程度；对于真实可靠的证据，还要进一步评价其对临床医疗是否有重要价值；对于既真实可靠又有重要临床意义的研究证据，最后还要评价其是否能用于自己患者的诊疗实践。为对研究证据进行严格评价，临床医生务必要掌握临床流行病学的基本理论与方法，才能适应循证实践的需要[8]。
3．口腔修复学领域的循证实践
口腔修复学领域中存在着许多问题，需要运用循证医学的原则，寻求最佳证据来解决[9]。例如I卡是游离端缺失可摘义齿设计中普遍采用的固位形式，但在采用何种形状最符合机械力学原理方面却几乎没有相关证据可循。Sato等采用随机对照试验设计，通过改变I卡的尺寸及形状，应用有限元分析法研究这些变化对于卡环刚性及应变的影响，结果在23组不同形式的I卡中，仅有6组的形状和尺寸设计符合材料学及临床使用要求[10]。由此可见，确定关于I卡最佳形状的循证标准非常必要。
口腔种植体失败是制约其推广应用的主要原因，准确分析导致其失败原因并加以控制，对于提高种植体的存留率非常重要。Esposito等应用循证研究模式及Meta分析方法，对检索到的文献进行了系统评价，总结出与种植体失败有关的因素有患者的健康状况、吸烟、骨的质量、植骨与否、放疗、术者经验、手术创伤度、细菌感染、术前未用抗生素、即刻负荷、无埋植过程、种植体数目、种植体表面特征及设计等[11]。其中，术中的过度创伤、愈合机能不全、过早负荷及感染是造成种植体早期失败的最常见原因；种植体周围炎、超负荷及宿主的健康状况，则是引起种植体远期失败的最主要病因。另外，发现种植体表面特性可能造成失败的具体表现不同，提示不同表面设计的种植体，应有其各自适用的解剖结构及宿主条件。
口腔修复材料的更新，一直是推动口腔修复学发展的重要动力。口腔修复材料的研究多是一些基础研究或革新发明的报道，而临床医生要想在成百上千种材料中，正确挑选出最适合患者的种类却很困难。因此，按循证原则对某类型材料相关研究所作的系统评价，就可以作为临床医生参考的指南。以Wataha 就口腔修复铸造合金的生物安全性方面的文献资料所作的系统评价为例，分析的结果表明，与铸造合金生物安全性关系最密切的因素是材料的腐蚀性。①铸造合金修复体要存在于口腔之中很多年，一些全身或局部性毒素、致敏原、致癌物都是通过腐蚀过程释放于口腔中，由于材料直接与周围组织接触，局部中毒反应的报道多于全身性中毒反应；②镍、钴等元素有相对较强的致敏性，但含有这些元素的合金的真正危险性仍未确定，因此，应尽量避免使用；③在选择铸造合金时，从生物安全性方面考虑，应选用低腐蚀性的合金如贵金属或其合金[12]。由此可见，在修复材料的选用方面，虽然有商家的说明书可以参考，但仍需要基于循证实践的综合评价结果，才最为科学可靠。
4．口腔修复学循证实践中存在的问题
目前在循证医学的实践过程中，大多数研究设计仍停留在预试验、病例系列研究的基础上，而符合循证医学要求、基于大样本的临床随机对照研究却相当少，这是造成该学科循证实践缺乏高质量文献的重要原因之一[13，14]。Gomez等对上、下颌骨前牙区即刻植入Frialit-2全螺纹阶梯状种植体3年内累计存留率进行了研究，该研究设计为病例系列研究，既未设置对照组，也未采用随机方法进行分组[15]；因此，Beirne评价认为其研究结果可靠性降低，按照质量和可靠性程序进行分级的原则，仅能算作第4级水平的证据[16]。Weber等就下颌种植体支持式覆盖义齿，对患者口腔健康相关的生活质量影响所进行的研究，采用随机对照试验设计，证明种植体支持式覆盖义齿的戴用，可显著提高患者生活质量[17]；大样本随机对照试验具有设计良好，实施准确合理、不易受偏倚和混杂因素干扰等优点，被流行病学和循证医学作为判断临床干预效果金标准。因此，Kwvin评价这样的研究结果可靠性高，属于1级水平的证据，这就为那些支持种植体使用的学者提供了确凿可信的证据[18]
循证医学在我国口腔医学中的应用尚属起步阶段。史宗道等2001年就此在国内知名口腔医学教学单位的主要负责人、知名专家及学术带头人范围进行调查研究，结果表明受访专家一致认为循证医学是医学领域当前的热点之一，有广泛应用前景，我国口腔医学工作者仍处于起始阶段，应尽快补上这一课[19]。从事口腔修复的临床医师，有必要从以下两方面进行循证医学实践，一方面作为研究者，要努力依据循证医学的原理和方法，提出临床问题，查找已有证据，设计出高质量的随机对照临床研究，为循证口腔修复学提供最有价值的研究成果；另一方面作为使用者，应针对患者的具体问题，全面收集有关的循证医学证据，结合自己的临床经验和患者状况，严格评价所获得的依据，将评价结果应用于临床，并按计划随访，及时反馈近、远期疗效。值得一提的是，个人临床经验是临床医师通过实践而获得的知识、技巧和能力；最佳的证据是从基础研究或临床研究中产生的科学结论。我们强调循证的方法，决不是要摒弃个人经验，而是需要二者完美的结合，根据临床经验合理应用证据，作出最佳决策[20]。
总之，在口腔修复学中尽早推广循证医学，必将有益于学科的健康发展，更好地为广大患者提供高质量的医疗服务。
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