Evidence一based Drug Selection for Ischaemic Stroke
刘 鸣
四川大学华西医院神经内科(成都610041)
【关键词】卒中;循证选药
【Key words】Stroke; Evidence一ased drug selection
【中图分类号】R-05;R197.323
【文献标识码】B I文章编号11 672-2531(2004)03-0215-01
目前预防和治疗缺血性脑血管病的中西药物种类繁多，不下百种。怎样才能为患者尽可能地选出有效、安全、经济和使用方便的药物呢?循证医学的基本原则是:1、遵循科学证据。2、结合个体病情。3、考虑经济能力。4、兼顾可操作性。例如:缺血性脑卒中伴心房纤颤患者卒中再发的长期预防，如何选用抗凝或抗血小板药物呢?根据上述四项原则可从以下几方面考虑药物的选择:1、临床研究证据表明:华法林或阿司匹林(75一300mg/天)均可选用，华法林的效果优于阿司匹林，但使用华法林需监测国际标准化比(INR)并保持INR在2一3的范围。2、如果有消化道不适或其他禁忌证不能使用华法林或阿司匹林时，可选用氯毗格雷(75m g/天)。3、如果经济条件限制不能承受氯毗格雷的价格，可选唆氯匹咤，但应特别注意其白细胞降低的问题，应密切监测血象。4、如果没有条件监测INR(不可操作性)，则不要选用华法林而选用阿司匹林或氯毗格雷等抗血小板药物。
防治脑血管病用药的循证推荐可分为几种情况:1、常规(广泛)使用，即多数患者可用，有关证据非常充分。2、选择性(限制性)使用，即在一定条件下可使用而不是广泛使用，有相对数量的证据。3、不推荐使用，即缺乏支持使用的证据。以目前急性缺血性脑卒中特异性药物治疗为例，推荐常规使用的药物为:阿司匹林150 -320mg/do推荐选择性使用药物有:在严格的适应证范围内，3h内静脉使用rtPA，或6h内静脉使用尿激;根据患者个体情况及我国国情可考虑选用的:胞二磷胆硷;降纤制剂;某些条件下的抗凝 (如低分子肝素)治疗;某些中成药，如川芍嚓、丹参、银杏叶制剂等。不推荐:激素、静脉使用尼莫地平及无选择地使用抗凝剂等。关于一般(伴房颤者见前述)缺血性脑卒中后再发卒中的二级预防，推荐常规使用的药物为:抗血小板药物，首选阿司匹林(50一150mg/d)，若有禁忌证则可选氯吡格雷(75mg/d)，如果经济条件限制不能承受氯吡格雷的价格，可选噻氯匹啶，但应特别注意骨髓抑制问题。阿司匹林(50mg/d)+潘生丁缓释剂(200mg 2次/d)也可选用，但目前国内尚无潘生丁缓释剂;抗高血压药如利尿剂叫达帕胺，ACEI如培哚普利;调脂药如他汀类药物等均有充分的证据。推荐选择性使用的药物有:其他类型的抗高血压药，抗凝剂等。
循证医学研究显示，更多的脑血管病药物为有潜在效益但证据尚欠充分。例如市面上很多具有改善血流或神经保护机理的西药及活血化癖的中药或中成药。用或不用这些药物当前尚无从证明是否恰当。对这类可用可不用的药物其选用原则为:根据当前可得到的最好证据及个体病情，选用人体研究相对较多且未显示有害证据的药物。除考虑其潜在的效果外，更要充分考虑副作用、经济承受能力和患者的意愿等问题。更提倡的态度则是积极开展或参加随机对照试验，以提供高质量的证据。
