四川大学华西医院神经内科 中国循证医学/ Cochrane 中心（成都610041）
【摘要】评述国内外循证神经病学发展的简况、问题与展望；介绍神经疾病临床研究证据的来源；列举美国神经学会质量标准分委会部分实践参数（指南）的循证推荐意见；呼吁神经科临床医生积极开展当前能够开展的最高质量研究，使用当前可获得的最佳临床证据。
【关键词】循证；神经病学；临床证据；指南
【中图分类号】R741 【文献标识码】A 【文章编号】1672—2531（2005）02—0091—04
Development，Problem and Prospect for Evidence-Based Neurology LIu Ming. Department of Neurology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China；Chinese Evidence-based Medicine
Center / Chinese Cochrane Centre，Chengdu 610041，China
【Abstract 】This article reviews the progress，problems and future development of evidence-based neurology；introduces sources of clinical evidence and evidence-based recommendations on some common neurological disorders from the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. It promotes
high quality clinical research to provide good evidence and the use of current best
evidence in patient care.
【Key words 】 Evidence-based neurology，Clinical evidence
1 循证神经病学发展简况
1992 年加拿大麦克玛斯特大学的循证医学工作组发表在MANA 上的第一篇循证医学文章标志着循证医学（evidence-based medicine，EBN）时代的到来［1］。同年，在英国牛津，Iain Chalmers 及同事们创建了英国Cochrane 中心。1993 年，国际Cochrane协作网成立［2］，正式开始了为循证医学实践提供可靠证据———系统评（ systematic review，SR）的世界性协作工作。目前，循证医学已在临床医学各领
域成为热点，并为各国政府所积极支持和采纳。
循证神经病学是随着世界循证医学和临床神经病学的进步而发展的。国际上将循证医学理念引入神经疾病领域始于2 世纪9 年代初期，并且最先是从脑血管病的循证防治开始的。英国爱丁堡大学
神经内科于1993 年成立了Cochrane 脑卒中协作组［3］，率先在神经疾病领域开展提供系统评价证据的工作，并于1997 年发表了神经疾病领域最大的多中心随机对照试验（International Stroke Trial，IST）。
其基于社区的卒中登记项目（OCSP）为了解卒中自然病史和疾病规律提供了大量可靠的临床证据，为循证神经病学的发展起到了带头和示范作用。本人于1995 年在英国牛津大学和爱丁堡大学神经内科参加了与脑卒中有关的循证医学培训和研究工作，于1996 年将循证医学引进国内，与华西医院的同事们一起创建了亚洲和中国第一个循证医学中心暨中国Cochrane 中心，并在四川大学华西医院神经内科率先开展循证临床实践［4-8］，迄今已发表关于脑卒中防治和针灸治疗Bell’s麻痹的Cochrane 系统评价共6 篇，完成了世界上最大的针刺治疗急性缺血性脑卒中的多中心随机对照试验，并在国际卒中年会
上报告其研究结果［9，10 ］。在前瞻性卒中登记库基础上的卒中分型与预后研究，已相继在全国学术会议上报告和期刊上发表。华西医院神经内科与中国循证医学中心一道，为全国各地培养了大量具有循证
医学知识和技能的临床医生和研究人员。神经疾病领域的循证医学实践主要体现在两个方面：
1. 1 提供证据
Cochrane 脑卒中协作组以及相继建立的Cochrane癫痫组、神经肌肉疾病组、运动疾患组、多发性硬化组、痴呆和认知障碍组及Cochrane 神经疾患网络等，是为神经疾患领域提供高质量临床证据的主要国际组织。这些组织提供的Cochrane 系统评价（Cochrane systematic review）证据是指导临床实践和研究的最好参考，常被作为制定临床实践指南的依据。而以此为基础的循证神经病学专著正在撰
写之中，预计在2 5 年底出版。
1. 2 使用证据
美国神经学会质量标准分委会（Quality Standard Subcommittee of the American of Neurology）、美国心脏病协会及美国脑卒中协会是应用
EBM 证据的突出代表。20世纪90年代以来，为促进研究证据尽快用于临床实践，提高医疗质量，美国神经学会质量标准分委会组织制定了多个以循证评价（evidence-based review）为基础的实践参（practice parameter，相当于指南），并陆续在《神经病学》（Neurology）杂志上发表。其内容涉及帕金森病、癫痫、头痛、Bell’s 麻痹、格林巴利综合征、多发性硬化、重症肌无力、痴呆和认知障碍等的诊断和治疗。美国心脏协会及美国脑卒中协会则发布了多个循证的脑卒中指南。
美国神经学会质量标准分委会制定实践参数（指南）的基本方法是：① 检索文献，主要来源是MEHIJBE，EMBASE 和the Cochrane Library；② 分析评价文献（证据），并进行质量分级；③ 在证据的
基础上形成推荐意见，并标注推荐意见强度。
循证神经病学实践主要有两个方面的特点：①重视随机对照试验的证据。② 重视使用与临床和患者密切相关的终点指标评价疗效。
2 美国神经学会质量标准分委会实践参数的循证推荐举例
因脑卒中的相应证据和循证推荐，已有多篇文章介绍，故本文未包括脑卒中的相关内容。
2. 1 帕金森病
帕金森病的起始治疗：症状治疗采用左旋多巴制剂或多巴胺受体激动剂（A 级推荐，Ⅰ级和Ⅱ级证据）。左旋多巴制剂缓解症状的效果比多巴胺受体激动剂更好，但致运动障碍的风险也更大；Selegiline有轻微的对症效果（A 级推荐，Ⅱ级证据），尚无神经保护效果的证据（K 级推荐，Ⅱ级证据）；尚无证据支持缓释型左旋多巴优于即释型左旋多巴（B 级推荐，Ⅱ级证据）。
2. 2 癫痫
2. 2. 1 儿童首次无诱因癫痫发作的处理 研究显示，首次无诱因癫痫发作后进行抗癫痫治疗可能降低再发癫痫的风险，但这些研究很少提供儿童的资料，几乎没有显示长期缓解癫痫发作的效果。抗癫
痫治疗具有对儿童特别重要的副作用。因此，儿童首次无诱因癫痫发作后是否进行抗癫痫治疗应根据风险效益评估决定，应对再次发作的风险与用抗癫痫药引起副作用的风险进行权重比较，并考虑患儿
家属的意愿。
2. 2. 2 无发作者终止抗癫痫治疗的指南 有下列特点者可考虑停药：① 2—5 年（平均3. 5 年）无发作；② 单一形式发作；③ 神经检查或智商正常；④治疗情况下脑电图正常。有这些特点的患者停药后
复发率在31.2%（儿童）及39%（成人）以下。不完全具备上述特点的患者也可参照上述指南停药，但复发率可能高于31.2%（儿童）及39%（成人）。
2. 3 Bell’s 麻痹
激素、阿昔洛韦和手术治疗：效果均尚未充分肯定。但现有证据提示，激素如强的松加阿昔洛韦可能对改善面部功能有效。关于面神经减压术尚无证据可形成推荐意见。关于Bell’s 麻痹的治疗还需更
多严格设计的随机对照试验。
2. 4 格林巴利综合征
免疫治疗：① 血浆交换：出现神经症状4周内的成年卧床患者，或出现神经症状2 周内的成年非卧床患者可选用；② 静脉使用免疫球蛋白：出现神经症状2 或4周内的成年卧床患者可使用。与血浆
交换效果相似；③ 激素：不推荐；④ 血浆交换或免疫吸附治疗后顺序使用静脉免疫球蛋白：不推荐；⑤ 儿童重症格林巴利综合征可选用血浆交换或静脉免疫球蛋白。
2. 5 重症肌无力
胸腺切除术：胸腺切除术对非胸腺瘤的自身免疫性重症肌无力的效果，尚无随机对照试验证据予以肯定。基于非随机对照试验证据（2 级证据），非胸腺瘤的自身免疫性重症肌无力患者可将胸腺切除
术作为一种选择，以增加缓解或改善症状的可能性。进行严格设计的随机对照试验是必要的。
2. 6 痴呆和认知障碍
2. 6. 1 痴呆的早期诊断 关于是否在无症状老年个体中进行认知功能筛查，尚无足够证据做出任何推荐。与一般老年人群相比，有记忆损害但还未达到痴呆（轻度认知功能障碍）者，以后发展为痴呆或阿尔采莫氏病的危险增加。已有足够证据推荐，对轻度认知功能障碍者进行评价和临床监测。筛查工具如简易精神状态量表、系列神经心理检查方法、专用的简要认知检查工具及某些结构性面谈等方法对临床医生评价认知损害的程度有用。对可能改变轻度认知功能障碍者进展为痴呆速度的治疗研究正在进行。
2. 6. 2 痴呆的治疗 胆硷酯酶抑制剂虽然平均效果不大，但对阿尔采莫氏病有效；维生素E 可能延迟临床恶化的时间；Selegiline、其他抗氧化剂、抗炎药和雌激素需要进一步研究。痴呆伴激越或精神症
状在其他方法无效时，用抗精神病药物有益。
3 神经疾病临床研究证据来源
3. 1 各种疾病治疗方法的随机对照试验证据
最好的来源是Cochrane 协作网出版的电子期刊The Cochrane Library（Cochrane 图书馆，每年4期，每期2 张光盘），网址：www. update. cochrane.co. uk；也可通过Cochrane 神经疾患网络免费获得
摘要，网址：www. cochraneneuronet. org； 通过PubMed（MEDLINE）也可免费查得摘要，网址：www. ncbi. nlm. nih. gov / pubmed。
3. 2 美国神经学会质量标准分委会实践参数（ 指南）
可通过上述PubMed 网址免费查得摘要，或通过期刊Neurology 获得全文，网址www. neurology.org。
3. 3 脑卒中的循证指南
可通过网址：www. strokecenter. org 获得。
4 循证神经病学临床实践存在的问题与展望
循证医学在神经疾病临床领域的应用尚不平衡。脑血管病、癫痫、帕金森病等领域的随机对照试验证据相对较多，而另一些少见疾病的证据则相对较少。与心血管领域相比，目前神经疾病领域总体
上高质量的临床证据还很缺乏（ 见表1），不能满足需要。这也是循证神经病学临床实践存在的最主要问题，其原因主要是：一方面可用于提供高质量证据的资源缺乏，如研究经费缺乏和专业人员的缺乏等；另一方面，掌握有限资源的研究人员缺乏循证医学及方法学的训练，以至其研究的设计和实施欠规范，研究质量不高，结果的真实性和可靠性不佳，从而浪费有限的资源。此外，是对已有的证据使用不够。其主要原因为① 条件的限制使临床医生难以获得最新研究证据；② 重推理和个人经验、轻证据和客观事实的固有观念尚难转变，对临床证据视而不见，不予应用；③ 一些商业利益的驱使也阻碍了循证用药的顺利实行。因此，循证神经病学在国内的发展虽然有了良好的开端，但尚面临巨大挑战。
回顾过去，循证神经病学的发展尽管经历了重重困难，但在临床医生中的接受程度已远远超过了预期的进程；展望未来，循证神经病学是临床神经病学发展的必然趋势，要想回避是不可能的。即使今后人们不再使用“循证”这一术语，但遵循证据进行疾病的诊断和治疗的理念必将变为现代神经科医生日常工作的自觉行动，而导致真正意义上科学治病的早日实现。应当呼吁，早日认识到循证神经病学的重要性，积极开展当前能够开展的最高质量的研究，使用当前能够得到的最好证据，是神经科临床医生和临床研究人员应尽的义务，也是对推动临床神经病学更快更好发展的重要贡献。
表1 神经内、外科部分迫切需要但缺乏随机对照试验支持的常用疗法［11］
Table 1 Some common treatments in neurology or neurosurgery，lacking support from controlled trials（though badly needed）［11］
颈椎病性脊髓病的手术治疗
Operation for cervical spondylotic myelopathy
脊髓空洞症的手术治疗
Any operation for syringomyelia
腰椎间盘脱出的卧床休息
Bed rest for herniation of a lumbar disc
颅内动脉瘤破裂的早期手术
Early surgery for ruptured intracranial aneurysms
胶质瘤放射治疗
Radiation therapy for glioma
颅内静脉血栓形成的抗凝治疗
Anticoagulants in intracranial venous thrombosis
基底动脉血栓形成的溶栓治疗
Thrombolysis for thrombosis of the basilar artery
多巴胺受体激动剂治疗帕金森氏病（时机、不同制剂）
Dopamine agonists for ParkinsonKs disease（timing，different preparations）
胸腺切除治疗重症肌无力
Thymectomy for myasthenia gravis
参 考 文 献
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