刘 鸣
(四川大学华西医院神经内科，中国循证医学中心成都610041)
摘要:为提高对循证医学认识的全面性和准确性，本文对循证医学临床实践方面常见的5个问题进行了评论。这些问题包括:I,循证医学只强调证据而否定临床经验吗? 2,循证医学的证据只有随机对照试验和系统评价/Meta一分析吗?3、怎样看待证据的质量?4、研究证据不适用于个体病人的特异性治疗决策吗?5、多数临床问题尚无相应证据，循证医学没有意义吗?
关键词:循证医学临床实践
文献标识码:A
The problems in evidence一based medicine practice
LIU Ming(Department of Neurology, West China Hospital,Sichuan Uiversity Chinese- Evidence一Based Medicine/Cochrane Center Chengdu,610041 China )
ABSCRACT: To help better understanding on evidence based medicine, five frequently asked questions relevant to evidence based clinical practice were commented on. The questions included: 1. Dose evidence based medicine only emphasize evidence and ignore clinical ucperiences? 2. Dose evidence only include randomized controlled trials and systematic reviews? 3. How to
face the quality of evidence?4 .Is randomized evidence suitable for treating individual patient?5 .Is evidence based medicine useless since there is no adequate evidence for many clinical questions?
Keywords: Evidence based medicine, clinical practice, question
1 前言
同任何新兴学科一样，循证医学的发展并非一路坦途。令人鼓舞的是历经10余年争论和考验后，已得到各国政府和临床专家的普遍接受。然而对循证医学临床实践的一些片面认识仍然阻碍着循证医学在临床的更广泛应用。为提高对循证医学认识的全面性和准确性，有利于循证医学的进一步发展，本文就某些带普遍性的问题进行讨论如下:
2 循证医学只强调证据而否定临床经验吗?
循证医学是一种关于临床决策(诊治方案的选择)思维及行为的原则和方式，提倡对病人的诊治决策应根据当前可得到的最好临床研究证据、医生经验及病人的意愿[1]。同其他决策过程一样，临床决策受多种因素影响，证据只是影响因素之一。在医学发展的不同阶段，证据在临床决策诸因素中所占的比重会有所不同，而随着科技进步，高质量临床研究证据在影响临床决策诸因素中所占的比重将会越来越大。好的证据帮助医生做出好的决策，但不能代替医生的作用。而善于使用证据并与临床经验和病人意愿相结合的医生一定是一位好的现代临床医生。应当注意，在解决医疗纠纷时，可以将研究证据作为参考依据，但不应教条地将研究证据作为唯一判断医疗行为正确与否的法律证据。应认识到在临床实践中，一些可能有效的疗法目前尚无可靠的随机对照试验(RCT)证据作为依据，而临床医生不可能等到有了这种证据才对病人进行诊治没有证据有效不等于有无效的证据。在这种情况下非随机对照研究、专家的共识或经验都可以是决策的参考依据。对有潜在疗效但当前尚无可靠证据证明有效或无效的疗法并非绝对不能选用，叫结合副作用、费用、病人意愿等因素综合考虑是否选用。
3 循证医学的证据只有随机对照试验和系统评价/Met一分析吗?
循证医学的证据指与临床密切相关的研究，包括对诊断性试验准确性和精确性的研究；对预后因素预测强度的研究;对治疗、康复和预防措施效果及安全性的研究等等[2]。
对于治疗效果的评价，临床研究证据可简要分为五级(可靠性依次降低)、一级:所有随机对照试验（RCT）的系统评价/Met-分析。二级:单个的样本量足够的RCT。三级:设有对照组但未用随机方法分组的研究。四级:无对照的系列病例观察。五级:专家意见。这种分级有助于决策时对证据进行权重。国际公认相对于其他类型的证据，RCT的系统评价或RCT结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据(金标准) 若当前没有这些金标准的研究证据，可依次使用其他类型的证据，但应明确其可靠性降低。当以后出现了更好的证据时则应及时使用更好的证据[2]这就是循证医学概念中“依据当前可得到的最好临床证据”的意思。可见除随机对照试验和系统评价/Meta-分析外，其他临床研究结果也是证据。
4 怎样看待证据的质量?
不少学者认为随机对照试验和系统评价有很多缺陷，担忧证据的质量问题而对循证医学表示怀疑，然而，重视和评价证据质量正是循证医学竭力倡导和实践的重要内容。应该认识到，随机对照试验和系统评价是生产证据的方法或工具，采用此两种方法进行的治疗研究结果之所以被认为是证据中相对最好的证据，是因为在错综复杂的临床研究环境下，这两种方法采用的控制多种偏倚的措施较其他方法更为全面，得出的结果更加接近真实。特别是随机分组使多种已知和未知的影响预后因素在两组达到平衡，此时的疗效不同就是由于治疗措施的不同所致。而其他非随机的研究方法虽可能控制已知的影响预后因素但却不能控制未知因素，这就很难区别疗效的差异是治疗措施的作用还是未知影响因素的作用。
应当承认，实践中操作人员人为的因素对随机对照试验和系统评价的质量影响较大，这的确是这些方法的局限性。但这也是其他临床研究方法同样存在甚至更为严重的问题。正如汽车这种交通工具被不合格的司机驾驶就可能造成严重交通事故而危害人民一样，随机对照试验和系统评价也是“双刃剑”，这种研究工具使用得当可以造福，而被不合格人员的不当使用也会造成祸害。同避免交通事故一样，要保证研究质量，临床研究人员需要学习培训、反复练习、获取资格证书并严格遵从有关规则。提供这力面的帮助，正是循证医学中心要做的重要工作之一。因此作为临床研究人员除认识到质量问题外，还应进步学习什么是高质量的证据，掌握评价研究质量的标准以及进行高质量研究的力一法，并付诸实践。本人理解的循证医学实践主要就是提供高质量证据和应用高质量证据的实践。而普及循证医学，开展当前可能开展的高质量临床研究正是为提高证据质量和数量，满足临床决策的巨大需求所做的努力。
5 研究证据不适用于个体病人的特异性治疗决策吗?
这是最常见的问题之一。例如:证据显示阿司匹林对急性缺血性脑卒中有效，NNT为77，即每减少1例死亡或残疾需用阿司匹林治疗77例病人。不少人认为这是一个临床试验的平均结果，对个体病人的处理没有帮助因为:(1)这个结果没有告诉阿司匹林究竟对那例其体病人有效(2)为减少1例死亡或残疾需治疗77例病人其余76例都是陪着这一例受益的病人白白服药，为什磨不直接治疗那1例病人?人们忽略了这样一个现实，即在医学发展的目前阶段我们还没有办法能够准确知道，我们面对的77例病人中究竟是哪一例会有效，因此只能对他们都给以治疗。因为阿司匹林安全、价廉，使用方便。只要无禁忌症，77例病人服药后都有可能获益，利大于弊，即使最终未受益也无明显危害，因阿司匹林引起严重出血副作用的概率非常小。这就是为什么发达国家急性缺血性脑卒中临床指南都推荐常规使用阿司匹林的原因[3]不管样特殊，个体化处理也应该尽可能有依据和尽可能合理，而不是随心所欲。另一方面，也不应忘记，每一个体病人除有各自特异的病情外，也有很多或更多的与同类病人相似的共性.处理这种共性也是个体病人治疗中非常重要的一面。使用证据为个体患者作出临床决策时将证据、临床经验及病人的价值观结合起来综合考虑的过程就是一个个体化处理的过程。因此，循证医学与个体化处理没有矛盾。确定证据是否可月们立治疗个体病人应回答以下问题[1，4]:(1)我面对的病人是否与研究证据中纳入的病人差异很大，以至研究结果不能用于这个病人？(2)研究的干预措施可行性如何?病人对某种疗法的费用能否承受？包括治疗、监测和随访的费用。本医院是否有相应的药物或能否开展相应的技术。(3)治疗措施对病人是否利大于弊？如果不治疗，会有什么后果发生？治疗以后是否利大于害(do more good than hams)?应该推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的效果而忽略其导致副作用的一面。(4)考虑病人的价值观及对疗效的期望病人或亲属应被告知所查到的有关研究结果和各种疗法的利弊，疗效不肯定风险又大的疗法应征求病人方面的意见。
6 多数临床问题尚无相应证据，循证医学没有多大意义吗?
另一常见误区是，不现实地期望所有的临床问题都有相应现存的研究证据，希望循证医学能解决所有临床问题。8年的脑血管病循证临床实践使我们看到一个事实:对大多数临床问题，Cochrane系统评价和文献检索的结论往往是:“尚无充分证据肯定或否定该项治疗，应该进行更多的高质量研究……”。我们以前曾毫不怀疑的有效疗法，经过系统评价或临床试验却变得效果不肯定……。人们的确会问:这能够解决多少临床实际问题?因此对循证医学感到失望。然而问题总是多于答案，证据总是滞后于临床实践的需要。这就是我们不能回避的客观现实。虽然残酷但必须面对，并积极改变。只有认识到自己的无知，才会去探索、去研究、去发现真理。这也是循证医学所倡导的精神。据估计，一个临床医生平均每周会遇到约60个待回答的问题[5]。每个病人会同时存在多个问题。要求一个临床问题都有现成答案在当前是不现实的。优先研究的总是带普遍性的重大问题。循证医学的普及将有助于提高证据的质量和数量，使更多的临床问题有科学的答案。因此循证医学的开展一方面加快现有证据的使用，另一方面促进高质量证据的产生，其意义是不言而喻的。
值得乐观的是，自上世纪90年代以来，高质量证据改变临床实践(推广或淘汰某些疗法)的实例比比皆是，特别是在心、脑血管和肿瘤领域。尽管循证医学在临床不同专业的发展尚不平衡，但在世界上已经形成也必将在我国形成不以人的意志为转移的客观趋势[6]。
参考文献
1 Sarkett, Dl,Straus SE, Richardson.- WS, RosenbergW , Hayncs RB. Evidence based medicine: how to practice and teach E BM[M].2nd edition,Churchill Livingstone,London,2000.
2 刘鸣，何俐。神经疾病领域循证医学的应用概述[J]中华神经科
杂志；2000;33(6): 368一370
3 杨杰,刘鸣。急性缺血性脑卒中临床实践指南的现状及趋势
[J]。 中国神经精神疾病杂志，2002;28(5):400一附2。
4 刘鸣、李静。循证医学与临床实践。见:王家良主编。21世纪的
临床医学:循证医学[M]北京:人民卫生出版社2001.192-200
5 Levi M .Formulatin g clinical questions In :Key topics in –evidence based b medicine[M]. Eds: McGovern DPB, Summerskill WSM ,Valori RM,Levi M .
Oxford HIOS Scientific Publishers Limited ,2001.11一13.
6 刘鸣.十年纷争,十年发展:正确理解循证医学的临床实践[J].
国外医学脑血管疾病分册2003；11(1)29一33
基金项目:纽约中华医学会基金Supported China Medical Board of New York
刘建平：循证医学与临床实践。医 学 与 实 践，1999；20（10）：4 - 6。
