1 什么是系统评价？
系 统 评 价（ systematic review，SR 或 Meta - 分析）是按照特定的病种和疗法， 全面收集全世界所有能收集到的质量可 靠的临 床（包 括 发 表 的 和 未 发 表 的）研 究， 并应用恰当的统计学方法对所收集起来的研究结果进行处理分析(有条件时进行 Meta - 分析），从而得出综合可靠的结论———即一种疗法究竟有效、无效、 还是尚需进一步研究。其本质是有效的 信息合成和将合成后的信息提供给临床医生、医疗机构、病人及卫生决策者。
2 什么是 Cochrane 系统评价？
Cochrane 系 统 评 价（ Cochrane system- atic review，CSR）是Cochrane 协作网协作者发表在Cochrane 图 书 馆(Cochrane Li- brary 光盘、因特网）的系统评价。
3 系统评价的目的和意义
二十 世 纪 后 半 叶，由于抗生素等现代医药技术和经济的发展，传染性疾病和营养缺乏性疾病得到有效控制。恶性肿 瘤、心血管疾病和各种慢性疾病成为危害 人民健康的主要疾病。
这类疾病的疗效 评价，国际上已证明不可能由小样本临床 试验来完成，而应尽量开展大样本随机对照试验(randomized controlled trials，RCT）。例如:1994 年公布了4S (Scandinavian Sim- vastatin Survival Study）试验结果，这是一个 应用三羟基三甲基二酰辅酶 A 还原酶抑 制剂（他汀类）治疗冠心病的二级预防试 验。第一次使人们发现降低胆固醇能降低冠心病患者的心血管事件和总病死亡 率（心 血 管 事 件 减 少 33% ，病 死 率 降 低30% ）。以后相继出现另外两个冠心病二 级预防试 验（ CARE 及 LIPID 试 验），均证明即使血清胆固醇正常的情况下，他汀类 药物也能降低冠心病病死率和心脏事件。1995 年和 1996 年又相继公布了其它两个他汀类药物的冠心病一级预防试验 WO- SCOPS
（the West of Scotland Coronary Preven- tion Study Croup）及 AFCAPS / TCAPS（the Air Force / Texas Coronary Atherosclerosis Preven- tion Study）， 试验结果都发现他汀类药物能降低高胆固醇血症患者的冠心病事件（分别降低 31% 和 37% ）或总病死率（WO- SCOPS 降低 22% ），说明降低 胆 固 醇 在 冠 心病一级预防方面也有重要意义。这些 临床试验的病人数在 4000 至 9000 余人， 随访时间达 5 ～ 6 年〔1〕。再例如脑卒中病房（stroke unit）效果的评价：在十个小型试验中，没有一个试验能单独得出脑卒中病房有效的结论。而进行了这些试验的系 统评价后才发现，脑卒中病房明显降低病 人死亡率〔2〕。将质量真实、可靠的单个试验联合起 来进行分析处理就增加了样本含量，从而减少了各种偏倚和随机误差，增强了检验效能，也能得出较全面、真实、可靠的综合 性结论，这就是系统评价的目的。
最近十余年，系统评价发展迅速，已日趋广泛地应用于各种临床研究。特别是 Cochrane 协作网的工作，使 SR 越来越 普及，为临床医生、医疗卫生决策者及其 它用户提供了大量可靠的
临床研究依据，为循证医学的发展提供了物质基础， 给临床实践带来了深刻影响〔3〕。被认为 是当前和未来二十年间临床医学最重要 的发展趋势〔4〕。例如：为低血容量、烧伤 和低血浆白蛋白病人常规补充白蛋白，而导致英格兰和威尔士每年增加死亡1000 ～ 3000人的一篇 CSR得到广泛关注，医务界据此呼吁禁止常规使用白蛋白〔5〕。
系统评价的意义在于：SR 主要是综 合原始研究 报 告 资 料，并 通 过 一 定 的 统 计学方法准确地作出结论，以简明扼要的方式告诉人们临床疗效在何种情况下（例如：病人群体、背景、临床方式等）是持续稳定的，在何种情况下有显著变化。 全世界每年有2000多万篇医学论文发在 2. 2 万余种生物医学杂志上〔6〕，临床医生和决策者很难从中集、整理所需信息，并归纳出结论而应用。SR去伪存真，为一线临床医生和决策者提供临 床实践中的有效信息，因而节省大量时间、财力。
4 Cochrane 系统评价的主要特点
Cochrane 系统 评 价 有 别 于 一 般 系 统 评价。首 要 特 点 是 规 范 化 和 系 统 化，属 最高质量的证据。因为它有世界权威统 计学和流行病学专家领导的方法学研究 小组，有 不 断 更 新 的
统 一 工 作 手 册（Cochrane 协作网 手 册）并 使 用 统 一 软 件（Revman）完成 CSR 制 作，因而易于修 改和更新〔7〕，有完善的系统评价培训体系， 有健全的审稿和编辑系统，有发表后评价和反馈及讨论、修改机制，有完善的原 始研究资料库提供原料并对原始研究进 行了严格评价。
Cochrane 系 统 评 价 的 制 作 包 括 7 个 步骤：问题的提出、确定和选择原始研究 报告、严格评价原始研究报告、收集数据、分析和报告研究结果、解释结果、改进和更新原有评价。
Cochrane 系统 评 价 有 别 于 一 般 系 统 评价还在于：其 制 作 过 程 着 重 强调评估和利用现有资料的价值时应尽可能地减 少偏倚和降 低 随 机 误 差，收集随机临床对照试验原始资料，具
有以评价研究为目的的全面 检 索 策 略，从而保证最大限度地纳入发表和未发表的相关研究以避免“发表偏倚”（ publication bias），帮助决 策者迅速查阅研究结果和评价研究结果 的真实性、应用性及临床意义。例如：发 表在 Cochrane 图书馆 1999 年第 4 期题为“输血治疗疟疾贫血”的 一篇系统评价， 制作过程中，仅检索策略就涵 盖了Cochrane 协作网临床对照试验资料库， 非洲医学索引，LILACS，EMBASE，及其它相关文献目录，同时还与该专业的科研人员、机构取得联系以获得相关资料〔8〕。
5 怎样参与 Cochrane 系统评价工 作？
要参与 Cochrane 协作网的专业评 价 小组工作，首先应了解协作网是如何运作 的。Cochrane 协作网的宗旨是通过制作、 保存、传播和更新系统评价、提高医疗保 健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策〔9〕。目前其主要工作由大约51个专业评价小组完成。成员包括研究人员、健康保健人员、用户及其它有关人员，彼此就共同感兴趣的问题结合在一 起，制作最新的、可靠的有关某个或某组特殊健康问题的预防、治疗和康复的系统评价，为解决这些问题提供科学依据。 如：什么是中风的最佳治疗方案？怎样才能减少复发危险？怎样帮助人们戒烟等等？专业评价小组又按照相互关系的远近组 成 不 同 领 域（field）。现已有肿瘤网络、补充医学、老年医学、健康促进、初级 保健、康复医疗及相关治疗和疫苗等 7 个 领域。 借助 协 作 网 的 宣 传 册、Cochrane 手 册或已发表的 Cochrane 系统评价电子刊 物或其它方式，您可以开始了解协作网， 看看 您 是 否 愿 意 参 与 协 作 网 的 工 作。 如：您对高血压的治疗感兴趣， 愿参与高血压疾病组工作，制作系统评价。首先应注册拟撰写的SR 题 目。可与高血压疾病组取得联系，并借助 Cochrane 图 书 馆或 Cochrane 协 作 网 网 址（ http：/ / www . cochrane. org）查找高血压疾病组的详细联系地址，浏览高血压疾病组题目清单， 找出您感兴趣的评价题目，通知该疾病组联系人拟注册的题目。高血压疾病组 的有关人员将负责与协作网的其它成员或小组联系，
确信您所注册的题目尚未与其它小组或系统评价员重复，方可撰 写Cochrane 系统评价，并按照 Cochrane 统一工作手 册 制 定 的 基 本 步 骤，即 完 成 研究方案（ Protocol），
完成全文，包括背景、目的、纳 入和排除临床研究的标准、 资料收集策略、提取资料、评价临床研究质量、分析资料等步骤，并随时更新已完成的 SR。
6 结束语
系统评价毫无疑问在临床医学应用中比传统、以经验为基础的叙述性评价 具有更多信息。但与任何评价一样，SR 也有有效时限，必须随时、定期更新；SR 应该被视为信息来源之一而非唯一信息源，信息来源的选择依赖于临床实践者个人现有的技术和知识〔9〕。医学的发展、社会的进步，要求临床医生通过多年 的临床实践熟悉掌握临床业务技能〔10〕， 提高对疾病的判断能力和积累治疗经验；要求现代临床医生应具备文献检索的能力，从更大范围内别人的 临床研究结论中获取最新的、可靠的信息以指导自己的治疗决策，而SR 是一个重要的资源。
7 参考文献
1 朱文玲：实 证 医 学 指 导 医 疗 实 践。中 华 内 科杂志，2000；39（2）：83 - 84。
2 Counsell C，et al . The Cochrane Collaboration stroke review group . Meeting the need for
systematic reviews in stroke care . Stroke，1995；26：498 .
3 Sackett D L，Richardson W S，Rosenburg W，et al . Evidence - based Medicine［M］. New York： Churchill Livingstone，1997 .
4 张鸣明摘译：再见吧，墨守成规者！———谈循证医 学，中 国 胸 心 血 管 外 科 临 床 杂 志，1999；6（3）：封三。
5 张 鸣 明 摘 译；Cochrane 协 作 网 的 工 作 促 进 了医 疗、科 研、教育及卫生政策等方面的改变。华西医学，1999：14（2）：136。
6 Britten N . Evidence - based medcine ［ j ］. BMJ，1995；310（29）：1085
7 Systematic Reviews and the Cochrane Collabo- ration. Cochrane Library self Training Guide & Notes 1999，3（3）.
8 Meremikwu M，Smith HJ，Blood transfusion for treating malarial anaemia，Cochrane Library lssue 4，1999 .
9 Paddy A Phillip，Disseminating and applying best evidence - - Does use of systematic re- views equal evidence - based medicine？ MJA VOL 168 16 Mar . 1998；260 - 267 .
