第三节 诊 断
放射病的诊断既要确定病人是否患有急性放射病,又要早期判断病情程度和就诊断时处于疾病哪一时期,这对指导及时采取有力的救治措施非常重要。
一、早期分类
早期分类应在伤后即刻进行。战时从早期救治机构开始，平时可在入院初期进行。早期分类的主要依据如下：
（一）病史
主要指照射史。战时根据核爆炸的当量、爆炸方式、病员所处位置和有无防护等，初步估计病员受到的剂量。如为沾染区外照射，则根据所在沾染区的地面照射量率和伤员通过或停留的时间，推测病员受照射的剂量，同时还在了解病员有无内污染的可能。
平时的事故性照射，则根据事故的性质、辐射源的类型和活度、病员受照射时所处的位置和照射时间，以及照射过程中人员活动情况、有无屏蔽等，初步估计可能受到的剂量。
无论战时或平时，如病员佩戴有个人剂量仪，应及时了解个人剂量仪所指示的读数。
（二）初期症状
受照射后病员在1-2天内表现出的初期症状对判断病情有参考价值。
1．照后初期有恶心和食欲减退、照射剂量可能大于1Gy；有呕吐者可能大于2Gy。如发生多次呕吐可能大于4Gy。如很早出现上吐下泻，则可能受到大于6Gy的照射。
2．照后数小时内出现多次呕吐，并很快发生严重腹泻，但无神经系统症状者，可考虑为肠型放射病。
3．照后1小时内频繁呕吐、定向力障碍、共济失高、肢体震颤、肌张力增强者，可基本诊断为脑型放射病。在排除外伤因素的情况下发生抽搐者，可确认为脑型放射病。
对初期病状要注意进行综合分析，还要排除心理因素，表4-3所列各项可供参考。
表4-3 急性放射病的初期症状
分型（度）
初期开始时间
持续时间（d）
主 要 表 现 骨髓型
轻 度
几小时至1天或不明显
＞1 乏力，不适，食欲稍差
中 度
3～5h
1～2 头昏、乏力，食欲减退，恶心呕吐，白细胞短暂升高后下降
重 度
20min～2h
1～3 多次呕吐，可有腹泻，白细胞短暂升高后明显下降
极重度
立即或1h内
2～3 多次呕吐，腹泻，轻度腹痛，白细胞短暂升高后急剧下降
肠 型
立即或数十分钟内
频繁呕吐、严重腹泻、腹痛，血红蛋白升高
脑 型
立即
频繁呕吐，腹泻，定向力障碍，休克，共济失调，肌张力增强，抽搐
（三）化验检查
1．外周血淋巴细胞绝对值：早期外周血淋巴细胞的下降速度能较好地反映病情程度，尤其在战时是一个简单易行的早期化验指标（表4-4）。
表4-4 急性放射病早期淋巴细胞绝对值（×109/L）
分型（度）
照后1～2d
照后3d 骨髓型
轻度
1.2
1.0
中度
0.9
0.75
重度
0.6
0.50
极重度
0.3
0.25
肠型和脑型
＜0.3
根据事故病例和实验资料，按初期症状和早期淋巴细胞绝对值的变化制订成早期分类诊断图，可作早期分类参考（图4-4）。
图4-4 急性放射疾病早期分类诊断图
使用说明 将病员在照后12～48小时的淋巴细胞绝对值和该时间内病员出现的最重症状实线下角（图的内侧）作一连线，通过中央直柱，柱内所标志的程度即为急性放射病的程度。如需在伤后6小时进行分类诊断，可单独根据症状进行，即沿病员出现过的最重症状实线上缘（图的内侧）作一水平横线至中央直柱，柱内所标志的程度即为放射病的程度。但这时误差较大。
2．网织红细胞：外周血红细胞变化较迟，但网织红细胞的变化很早。照后5天内网织细胞明显下降，相当于3Gy以上的照射。48小时内消失，说明受到了致死剂量的照射。
3．血红蛋白量：骨髓型放射病早期血红蛋白量变化不明显，肠型放射病早期升高。
二、临床诊断
临床诊断是早期分类的继续，两者不可分割。目的是根据照射剂量、病情的发展和各项化验指标完成最后的确定诊断。
（一）物理剂量和生物剂量测定
正确测定病员受照射的剂量，是判断病情的主要依据。有条件时可分别测定物理剂量和生物剂量，两者可以互相补充，以得出较正确的数值。
1．物理剂量测定：要详细了解事故时辐射场的情况、人与放射源的几何位置、有无屏蔽、以及人员移动情况和时间的变化等。如病员当时佩戴个人剂量仪要了解佩戴的位置。收集病人随身携带的手表红宝石和某些药品，前者用热释光法、后者用电子自旋共振波谱法测定受照射的剂量。当有中子照射时，应收集病员随身携带的金属物品，以及患者的头发、尿样和血液等生物制品，进行中子的活化测量，了解受到的中子剂量。必要时进行全身24Na活化测量，进行人体模型模拟照射测量。然后进行分析、计算得出结论。
2．生物剂量测定：利用体内某些敏感的辐射生物效应指标来反映病人受照射的剂量，称生物剂量测定。现在公认淋巴细胞染色体畸变率是合适的生物剂量计，它与照射剂量有函数关系，特别适宜于0.25～5Gy剂量范围。但测定方法比较复杂，需在专门的实验室进行。通常用作生物剂量测定的畸变类型是断片、双着丝粒体和着丝粒环。方法是在照射后24小时内（最迟不超过6～8周）采血体外培养48～72小时，观察淋巴细胞染色体畸变率。畸变率与剂量关系呈二次多项式方程：
y＝a＋bD＋cD2
估计剂量
式中y为总畸变率，a为自发畸变率，b为一次击中系数，c为二次击中系数，D为照射剂量。如只计算二次击中的畸率，公式可简化为：
y＝cD2，则 
近来有人用测定淋巴细胞微核率作为生物剂量测定的方法。淋巴细胞微核是游
